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सार:लगातार रहने वाला पीठ के निचले हिस्से का दर्द, आम लोगों में बीमारी की गंभीरता को बढ़ा रहा है। पारंपरिक ट्रीटमेंट के विफल होने और सर्जिकल प्रक्रियाओं से इनकार करने के कारण, कॉडल एपिड्यूरल ब्लॉक के रूप में रीजनल पेन रिलीफ विकल्पों का उपयोग किया जाने लगा है। कॉडल एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन, जो पहले पीडियाट्रिक पेशेंट्स में पेट के निचले हिस्से की सर्जरी के लिए एनेस्थेटिस्टों के बीच लोकप्रिय थे, अब ऑपरेशन थिएटर से ओपीडी में स्थानांतरित हो गए हैं और दर्द से राहत के लिए ऑर्थोपेडिक प्रैक्टिस का एक महत्वपूर्ण हिस्सा बन गए हैं। पहले, ये प्रक्रियाएं बिना किसी मार्गदर्शन के की जाती थीं, जिसे चिकित्सा समुदाय और पेशेंट्स दोनों ने स्वीकार किया था, भले ही इसमें 5%-25% की विफलता दर और सफलता की अलग-अलग डिग्री थी। हालांकि, मस्कुलोस्केलेटल (एमएसके) के लिए समर्पित अल्ट्रासाउंड (यूएस) मशीनों के आने से, इन प्रक्रियाओं की सटीकता और सफलता दर में काफी सुधार हुआ है, मुख्य रूप से जटिलताओं की दर में कमी, सैक्रल हिएटस में अधिक सटीक सुई की प्लेसमेंट और परिणामस्वरूप, विफल ब्लॉकों का प्रतिशत कम होने के कारण।
मुख्य शब्द:अल्ट्रासोनोग्राफी, कॉडल एपिड्यूरल, दर्द से राहत, सैक्रल हिएटस, नीडल प्लेसमेंट।
सहायता का स्रोत:वाल्डमैन एसडी
हितों का टकराव:शून्य
परिचय
दर्द से राहत पाने के कई तरीके बताए गए हैं, और हम लगातार बेहतर और आधुनिक तकनीकों की ओर बढ़ रहे हैं, जिनमें से एक है अल्ट्रासाउंड (यूएस) की मदद से की जाने वाली प्रक्रियाएं।
इंटरवेंशनल यूएस शब्द का अर्थ है अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का उपयोग करके त्वचा के माध्यम से की जाने वाली विभिन्न प्रकार की इनवेसिव प्रक्रियाएं।
दुर्भाग्यवश, विभिन्न कारणों से अभी भी 'ब्लाइंड प्रोसीजर' की जा रही हैं। एक नए और बेहतर विकल्प के मुफ्त में उपलब्ध होने के बावजूद, जो कि रेडिएशन पर आधारित नहीं है, किफायती है और यूएस में आसानी से उपलब्ध है, यह दुख की बात है कि डॉक्टर इसका उपयोग प्रभावी दर्द प्रबंधन के लिए नहीं कर रहे हैं।
यह लेख, यूएस मार्गदर्शन के तहत सटीक सुई लगाने की तकनीकों और सुझावों के साथ, काउडल एपिड्यूरल ब्लॉक करने की बुनियादी प्रक्रिया का वर्णन करता है, ताकि ओपीडी में रूढ़िवादी उपचार के बाद भी ठीक न होने वाली गंभीर पीठ दर्द से पीड़ित पेशेंट्स को प्रभावी दर्द से राहत मिल सके।
कौडल एपिड्यूरल ब्लॉक के लिए संकेत।
आउट-पेशेंट प्रक्रिया:कमर के निचले हिस्से में होने वाले दर्द (तीव्र, पुरानी या पहले की गई सर्जरी के बाद होने वाला दर्द) से राहत पाने के लिए।
इस तकनीक का उपयोग स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए सटीक सुई लगाने में किया जा सकता है:
- निचले अंगों पर स्किन ग्राफ्टिंग।
- ऐसी प्रक्रियाएं जिनमें एनस और रेक्टम शामिल होते हैं।
- पेल्विक ग्रिडल पर ऑर्थोपेडिक सर्जरी।
- हर्निया रिपेयर
- लोअर लिम्ब सर्जरी
- ऑब्स्टेट्रिक्स एनाल्जेसिया
- दूसरी स्टेज या इंस्ट्रुमेंटल डिलीवरी
चित्र 1: काउडल (सैक्रोकोक्सीजियल) क्षेत्र के सतह पर बने निशान (पीछे का दृश्य)
एनाटॉमिक लैंडमार्क
सैक्रम एक उल्टे त्रिकोणीय आकार की बोन है, जो पाँच फ्यूज़्ड सैक्रल वर्टेब्रे से बनी होती है, जिसमें एक एंटेरियर कॉनकेव और एक पोस्टीरियर कॉनवेक्स सतह होती है। सैक्रम दोनों तरफ दो इलियाक बोन्स के साथ तिरछे रूप से जुड़ती है, जिससे सैक्रोइलियक जॉइंट बनते हैं, और यह ऊपर की ओर पाँचवें लंबर वर्टेब्रा और नीचे की ओर कॉक्सीक्स से जुड़ती है। (चित्र 1)। सैक्रल हिएटस, एस4 के निचले हिस्से के पोस्टीरियर तत्वों और पूरे एस5 वर्टेब्रा के अधूरे मिडलाइन फ्यूजन से बनता है। इस उल्टे यू-आकार की जगह को पीछे से सैक्रोकोक्सीजियल लिगामेंट द्वारा ढका जाता है, जो कॉडल एपिड्यूरल ब्लॉक करते समय एक महत्वपूर्ण सॉफ्ट टिश्यू लैंडमार्क भी होता है। सैक्रोकोक्सीजियल लिगामेंट में प्रवेश सैक्रल कैनाल की एपिड्यूरल स्पेस तक सीधी पहुँच प्रदान करता है।
एस4 पर स्थित अवर आर्टिकुलर प्रक्रियाओं के अवशेषी अस्थि अंश, सैक्रल हिएटस के प्रत्येक तरफ नीचे की ओर प्रक्षेपित होते हैं, जिससे खुरदरे बटन जैसे उभार बनते हैं। इन अस्थि उभारों को सैक्रल कॉर्नुआ कहा जाता है और ये शॉर्ट एक्सिस स्कैनिंग में कॉडल एपिड्यूरल ब्लॉक करते समय सैक्रल हिएटस को स्थानीयकृत करने के लिए महत्वपूर्ण अस्थि स्थलों का प्रतिनिधित्व करते हैं।
त्रिकोणीय कॉक्सीक्स तीन से पाँच अविकसित कशेरुकाओं से बना होता है। कॉक्सीक्स की नोक को ब्लाइंड कॉडल एपिड्यूरल ब्लॉक करते समय एक महत्वपूर्ण क्लिनिकल लैंडमार्क माना जाता था। हालाँकि, जब अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन में यह प्रक्रिया की जाती है, तो सैक्रल कॉर्नू और सैक्रल हिएटस महत्वपूर्ण अस्थि संबंधी शारीरिक लैंडमार्क होते हैं।
सैक्रल हियाटस पर समाप्त होने वाली, लंबर स्पाइनल कैनाल की निरंतरता के रूप में, सैक्रल कैनाल नीचे की ओर जारी रहती है। सैक्रल कैनाल में ड्यूरल सैक का निचला सिरा होता है, जो एस1 और एस3 के बीच समाप्त होता है और प्रक्रिया के दौरान इसे पंचर नहीं किया जाना चाहिए। पांच सैक्रल नर्व रूट्स और कोक्सीजियल नर्व, सभी इस कैनाल से गुजरते हैं, साथ ही फिल्म टर्मिनल भी। एस1-4 नर्व रूट्स की पूर्वकाल और पश्च शाखाएं संबंधित सैक्रल फोरामिन से बाहर निकलती हैं और अपने संबंधित डर्मेटोम और मायोटोम को संवेदी और मोटर इनर्वेशन प्रदान करती हैं। श्रोणि अंगों, जिनमें गर्भाशय, फैलोपियन ट्यूब, मूत्राशय और प्रोस्टेट शामिल हैं, को भी इन नर्व रूट्स से आंशिक इनर्वेशन प्राप्त होता है।
चित्र 2: (a) सैक्रम की शारीरिक अस्थि संरचना (b) श्रोणि की विस्तृत अस्थि संरचना (पश्च दृश्य)
सोनोएनाटॉमी
स्कैनिंग मध्य रेखा से शुरू होती है, जिसमें जांच को मध्य रिज के समीपवर्ती सिरे पर एक अनुप्रस्थ अभिविन्यास में रखा जाता है, जो एक इकोजेनिक हड्डी की उभार के रूप में दिखाई देता है। जैसे ही हम इस स्तर से काउडाड की ओर बढ़ते हैं, मध्य रेखा के प्रत्येक तरफ दो अर्ध-वृत्ताकार उत्तल इकोजेनिक छायाएं दिखाई देती हैं, जो शारीरिक रूप से सैक्रल कॉर्नुआ के अनुरूप होती हैं। (चित्र 2a) सैक्रल कॉर्नु के बीच में एक अनुप्रस्थ हाइपोइकोइक बैंड, जिसकी मोटाई 2-3 मिमी है, देखा जाता है, जिसे सैक्रल हियाटस के रूप में जाना जाता है। दोनों सैक्रल कॉर्नुआ एक हाइपोइकोइक बैंड से ढके होते हैं जिसे सैक्रोकोक्सीजियल लिगामेंट कहा जाता है, और पीछे की ओर, सैक्रल हियाटस एक घनी इकोजेनिक रेखा से घिरा होता है जो सैक्रल हड्डी की पश्च सतह के अनुरूप होती है। (चित्र 2b)
लॉन्ग-एक्सिस व्यू में, जब प्रोब को लंबवत रूप से रखा जाता है, तो सेक्रल हियाटस एक गहरे, हाइपोइकोइक, चोंच के आकार की संरचना के रूप में दिखाई देता है, जो ऊपर से सैक्रोकोक्सीजियल लिगामेंट और नीचे से सेक्रल बोन के बीच घिरा होता है। (चित्र 3 ए, बी)
यह इलाज किन स्थितियों में नहीं किया जाना चाहिए।
ध्यान दें:स्थानीय त्वचा संक्रमण, रक्त के थक्के बनने से जुड़ी पिछली बीमारियाँ, और लिग्नोकेन एलर्जी के अलावा, कोई भी ऐसी स्थिति नहीं है जो इस प्रक्रिया के लिए पूरी तरह से अनुपयुक्त हो।
कोएगुलेशन डिसऑर्डर:कौडल एपिड्यूरल इंजेक्शन के लिए रक्तस्राव संबंधी असामान्यताएं एक पूर्ण निषेध हैं। अन्य निषेधों में हेमोफिलिया का इतिहास, इडियोपैथिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा (आईटीपी), ट्यूमर, सेप्सिस से होने वाला डिससेमिनेटेड इंट्रावास्कुलर कोएगुलेशन (डीआईसी), या हेपरिन या वार्फरिन जैसे एंटीकोगुलेंट का प्रशासन शामिल है।
इन्फेक्शन:काउडल एपिड्यूरल इंजेक्शन उस स्थिति में नहीं किया जाना चाहिए जब इंजेक्शन वाली जगह पर कोई सक्रिय संक्रमण हो, चाहे वह त्वचा की सतह पर हो या आसपास के क्षेत्र में। • अस्थिर कार्डियो-वैस्कुलर स्थिति: अस्थिर ब्लड प्रेशर और/या हार्ट रेट जैसी स्थितियां इसके लिए विपरीत हैं। • जन्मजात शारीरिक असामान्यताएं: स्पाइनल कॉर्ड या वर्टेब्रल बॉडी की जन्मजात असामान्यताएं होने पर, जैसे कि स्पाइना बिफिडा, काउडल एपिड्यूरल ब्लॉक का प्रयास नहीं किया जाना चाहिए, क्योंकि स्पाइनल कॉर्ड स्पाइनल कैनाल के भीतर बंधा हो सकता है।
स्कोलिओसिस:हालांकि, स्कोलियोसिस कॉडल एपिड्यूरल ब्लॉक के लिए पूर्ण निषिद्ध नहीं है, लेकिन यह इंजेक्शन को तकनीकी रूप से अधिक कठिन बना सकता है।
हार्ट की कार्यक्षमता में कमी।जिन पेशेंट्स में हार्ट की कार्यक्षमता कम होती है, उनमें लोकल एनेस्थेटिक की खुराक को सावधानीपूर्वक नियंत्रित किया जाना चाहिए, क्योंकि यह अक्सर मस्कुलर डिस्ट्रॉफी वाले पेशेंट्स में होता है।
सापेक्षिक विरोधाभास
डायबिटीज़ मेलिटस, हाई ब्लड प्रेशर और ग्लूकोमा।
मोती
- स्टेरॉइड्स के इस्तेमाल, सुई से होने वाली चोट, या माइक्रोक्रिस्टलाइन सिनोवाइटिस के कारण स्थानीय लक्षणों में अस्थायी रूप से वृद्धि हो सकती है।
- पेशेंट्स को स्टेरॉइड इंजेक्शन के संभावित साइड इफेक्ट्स के बारे में बताया जाना चाहिए, जिनमें त्वचा पर लालिमा, त्वचा के रंग में बदलाव या स्थानीय वसा का अवशोषण शामिल हो सकता है। सभी सामग्री को हटाने के बाद, सैक्रल कैनाल की मात्रा, सूखे हुए बोन नमूनों में लगभग 34 मिलीलीटर होती है। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि दैनिक अभ्यास में स्टेरॉइड के साथ केवल थोड़ी मात्रा में लोकल एनेस्थेटिक का उपयोग किया जाना चाहिए। लोकल एनेस्थेटिक की बड़ी मात्रा का उपयोग अस्वीकार्य एनेस्थेटिक-प्रेरित साइड इफेक्ट्स, जैसे कि असंयम और मूत्र प्रतिधारण का कारण बन सकता है।
- सेक्रल कैनाल में एपिड्यूरल वेनस प्लेक्सस होता है, जो आमतौर पर एस4 पर समाप्त होता है, लेकिन यह नीचे की ओर भी बढ़ सकता है। इनमें से अधिकांश रक्त वाहिकाएं कैनाल के अगले हिस्से में केंद्रित होती हैं। ड्यूरल सैक और एपिड्यूरल रक्त वाहिकाएं, दोनों ही, यदि सुइयों को सेक्रल कैनाल में ऊपर की ओर धकेला जाता है, तो चोट लगने का खतरा होता है, खासकर यदि प्रक्रिया बिना देखे की जाती है। सेक्रल कैनाल का शेष भाग वसा से भरा होता है, जिसकी मात्रा और घनत्व उम्र के साथ बढ़ता है। कुछ शोधकर्ताओं का मानना है कि यह परिवर्तन वयस्कों में "स्पॉटी" कॉडल एपिड्यूरल नर्व ब्लॉक की बढ़ती घटनाओं के लिए जिम्मेदार है।
चित्र 4:काउडल एपिड्यूरल एनाटॉमी का आरेखीय निरूपण (लेटरल व्यू): ग्रांट एटलस ऑफ एनाटॉमी
पोजीशनिंग
एक कॉडल एपिड्यूरल ब्लॉक ओपीडी में प्रोन या डेक्यूबिटस पोजीशन में किया जा सकता है, जिसमें कंसल्टेंट द्वारा उचित पेशेंट की सहमति ली जानी चाहिए जो प्रक्रिया कर रहा है। संभावित जटिलताओं की संभावना, जो सामान्य अभ्यास में नगण्य होती हैं, पर पेशेंट को डराए बिना धीरे से चर्चा की जानी चाहिए।2 (चित्र 4)। यूएस-गाइडेड कॉडल एपिड्यूरल ब्लॉक में, प्रोन पोजीशन को प्राथमिकता दी जाती है ताकि पेशेंट और कंसल्टेंट दोनों के लिए आराम को अधिकतम किया जा सके, जिससे जांच और सुई लगाने में बेहतर सुविधा हो सके। पेशेंट के सिर को एक तकिए पर रखा जाना चाहिए और कंसल्टेंट द्वारा प्रक्रिया करने वाले की तरफ से घुमाया जाना चाहिए। पैरों और एड़ियों को अलग किया जाना चाहिए ताकि ग्लूटियल मांसपेशियों के कसने से रोका जा सके, जिससे सैक्रल हियाटस की पहचान करना मुश्किल हो सकता है।
तैयारी की शुरुआत में, त्वचा के एक बड़े क्षेत्र को एंटीसेप्टिक घोल से साफ किया जाता है। इसके बाद, एक छिद्रित, बाँझ कपड़ा रखा जाता है ताकि सर्जरी करने वाले हाथ से संक्रमण न हो और एक बाँझ क्षेत्र बनाया जा सके।
किसी भी यूएस-गाइडेड इंटरवेंशनल प्रक्रिया की तरह, प्रभावित क्षेत्र की एक स्क्रीनिंग यूएस परीक्षा, सुई के सही रास्ते की पहचान करने के लिए, एक बाँझ क्षेत्र बनाने से पहले की जानी चाहिए। यह ज़रूरी है कि पेशेंट और अल्ट्रासोनोलॉजिस्ट दोनों के लिए एक आरामदायक स्थिति पाई जाए। पेशेंट को पेट के बल लिटाकर, लम्बर लॉर्डोटिक कर्व को खत्म करने के लिए, उसके नीचे एक मुड़ी हुई चादर या तकिया रखा जाता है। इससे प्रोब को सही स्थिति में रखने और हड्डियों और नरम ऊतकों को सटीक रूप से देखने में मदद मिलती है। मोटे और बुजुर्ग पेशेंट्स में, पेट के बल लिटाने की स्थिति को कम से कम समय के लिए बनाए रखा जाना चाहिए, ताकि हाइपोटेंशन होने या श्वसन प्रणाली पर नकारात्मक प्रभाव पड़ने का खतरा कम हो सके।
डबल-साइडेड टेप या किसी सहायक की मदद से ग्लूटियल मास को अलग करने से सुई को सही जगह पर लगाने में सटीकता बढ़ती है, खासकर मोटे पेशेंट्स में। प्रक्रिया शुरू करने से पहले, पेशेंट को मौखिक रूप से प्रक्रिया के बारे में बताया जाना चाहिए, जिसमें यह भी शामिल है कि यह क्यों और कैसे की जा रही है।
प्रक्रिया
एक अल्ट्रासाउंड प्रोब, जिसकी फ्रीक्वेंसी रेंज 7.5-12 मेगाहर्ट्ज़ (लीनियर प्रोब) के बीच होती है, को सैक्रल डिप के स्तर पर मध्य रेखा में ट्रांसवर्स रूप से रखा जाता है ताकि सैक्रल हियाटस का पता लगाया जा सके। सैक्रल कॉर्निया महत्वपूर्ण सोनोग्राफिक ऑसिअस लैंडमार्क हैं। सैक्रल हियाटस एक हाइपोइकोइक बैंड के रूप में दिखाई देता है, जो दो कॉर्निया के बीच कुछ मिलीमीटर की गहराई वाला एक क्षैतिज स्थान होता है। मोटे पेशेंट्स में, बेहतर विज़ुअलाइज़ेशन के लिए एक कॉन्वेक्स प्रोब (3-5 मेगाहर्ट्ज़) का उपयोग किया जा सकता है।
इस स्तर पर, ट्रांसड्यूसर को 90 डिग्री घुमाया जाता है ताकि इसे अनुदैर्ध्य स्थिति में लाया जा सके। सैक्रोकोक्सीजियल लिगामेंट, जो एक अपेक्षाकृत इकोजेनिक बैंड है, को हियाटस के ऊपर देखा जा सकता है। एक घनी इकोजेनिक छाया, जो सैक्रल बोन की पश्च कॉर्टिकल सतह है, इसे गहराई में देखा जा सकता है। इन दो रैखिक छायाओं के बीच, लंबी अक्ष की स्थिति में, चोंच के आकार का सैक्रल हियाटस होता है। (चित्र 5)
सेक्रल हियाटस को पहचानने के बाद, 25-गेज, 1 ½ इंच लंबी सुई का उपयोग करके सुन्न किए गए क्षेत्र में त्वचा की सतह से 45 डिग्री के कोण पर सैक्रोकोक्सीजियल लिगामेंट में छेद किया जाता है। लंबी सुई का उपयोग करने से जटिलताओं की संभावना बढ़ जाती है, जैसे कि इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन और अनजाने में ड्यूरल पंक्चर, बिना इस तकनीक की समग्र सफलता में कोई लाभ जोड़े।
जब सुई से छेद किया जाता है, तो "पॉप" जैसा एहसास होता है, जो सैक्रोकोक्सीजियल लिगामेंट के टूटने का संकेत देता है। यह एक क्लासिक संकेत है, जिस पर बिना देखे किए जाने वाली प्रक्रियाओं में भरोसा किया जाता है, और यह तब भी उपयोगी होता है जब प्रक्रिया यूएस मार्गदर्शन में की जा रही हो। जैसे ही सुई हाइटस में प्रवेश करती है, हाइटस के भीतर सुई की डंडी को देखा नहीं जा सकता है, क्योंकि यह ऊपर की हड्डीदार सैक्रल पश्च दीवार से ढकी होती है। हाइटस के छोटे अक्ष पर, सुई को हल्के से हिलाने पर एक इकोजेनिक पिनहेड के रूप में देखा जा सकता है। गतिशील यूएस मार्गदर्शन के तहत नरम ऊतक की गति से सुई की सटीक स्थिति की और पुष्टि की जा सकती है।
एक एयर एक्सेप्टेंस टेस्ट, जिसका पारंपरिक रूप से ब्लाइंड प्रक्रियाओं में उपयोग किया जाता है, अभी भी यूएस दिशानिर्देशों के तहत कुछ मूल्य रखता है, खासकर शुरुआती लोगों के लिए। यह 1 एमएल हवा इंजेक्ट करके किया जा सकता है। सैक्रम के ऊपर स्थित ऊतकों में कोई उभार या क्रेपिटस नहीं होना चाहिए। इंजेक्शन के लिए आवश्यक बल, सुई के प्रतिरोध को दूर करने के लिए आवश्यक बल से अधिक नहीं होना चाहिए। यदि इंजेक्शन में प्रारंभिक प्रतिरोध का सामना होता है, तो सुई को 180 डिग्री घुमाया जाना चाहिए, क्योंकि सुई का बेवल सैक्रल कैनाल की आंतरिक सतह से अवरुद्ध हो सकता है। इंजेक्शन के दौरान किसी भी महत्वपूर्ण दर्द या प्रतिरोध में अचानक वृद्धि गलत सुई प्लेसमेंट का संकेत देती है, और कंसल्टेंट को तुरंत सुई की स्थिति का पुनर्मूल्यांकन करने के लिए इंजेक्शन बंद कर देना चाहिए।
जब सुई को सही जगह पर रखा जाता है, तो एक सिरिंज जिसमें 1.0% प्रिजर्वेटिव-फ्री लिग्नोकेन 5 मिलीलीटर, 40 मिलीग्राम ट्राइकोर्ट (ट्रायमसिनालोन) और 80 मिलीग्राम डेपो-मेडरोल होता है, उसे सामान्य सलाइन में मिलाकर 20 मिलीलीटर बनाया जाता है, और फिर इसे सुई के सिरे से जोड़ा जाता है। जिन पेशेंट्स में स्पाइनल सर्जरी के बाद पीठ के निचले हिस्से में दर्द होता है, उनके लिए 5 मिलीलीटर हायलेज़ (हायलुरोनिडेज़) को इंजेक्शन में मिलाया जाता है, जिससे फायब्रोटिक बदलावों में मदद मिलती है, जो इंजेक्शन के समान रूप से फैलने में बाधा डाल सकते हैं।
यदि एस्पिरेशन टेस्ट में स्पाइनल फ्लूइड या ब्लड पाया जाता है, तो सुई को फिर से सही जगह पर लगाया जाता है, और एस्पिरेशन टेस्ट को दोहराया जाता है। यदि टेस्ट नेगेटिव आता है, तो 0.5-एमएल की मात्रा में लोकल एनेस्थेटिक-स्टेरॉइड को धीरे-धीरे इंजेक्ट किया जाता है, और कलर डॉपलर का उपयोग करके यह देखा जाता है कि क्या इंजेक्टेट बिना किसी रुकावट के प्रवाहित हो रहा है। मोटे पेशेंट्स में, सुई के चमड़े के नीचे की चर्बी में जाने की थोड़ी संभावना होती है। कलर डॉपलर का उपयोग करके इंजेक्टेट के प्रवाह को अधिक सटीक रूप से पहचाना जा सकता है। प्रक्रिया के दौरान और बाद में लोकल एनेस्थेटिक-स्टेरॉइड की विषाक्तता या इंजेक्टेट के सबअराक्नोइड क्षेत्र में फैलने के संकेतों के लिए सावधानीपूर्वक निगरानी करने की सलाह दी जाती है। लोकल एनेस्थेटिक की कम मात्रा का उपयोग करने से लोकल एनेस्थेटिक से संबंधित दुष्प्रभावों की घटनाओं में काफी कमी आई है।
तकनीकी बातें
सही सुई लगाने का सबसे महत्वपूर्ण संकेत यह है कि इंजेक्शन आसानी से दिया जा सके। यदि लोकल एनेस्थेटिक-स्टेरॉयड सॉल्यूशन बिना किसी प्रतिरोध के इंजेक्ट किया जा सकता है, तो यह सबसे अधिक संभावना है कि सही जगह पर है। यदि शुरुआत में प्रतिरोध होता है या इंजेक्शन के दौरान प्रतिरोध बढ़ता है, तो इंजेक्शन को रोक देना चाहिए और सुई की स्थिति का पुनर्मूल्यांकन करना चाहिए। कॉडल एपिड्यूरल स्पेस के संभावित स्थान के विस्तार के साथ प्रतिरोध में थोड़ी वृद्धि होगी, लेकिन यह नगण्य होना चाहिए।
एक सावधानी बरतने योग्य बात यह है कि इंजेक्शन की तैयारी इस तरह से की जानी चाहिए कि पेशेंट को इसके बारे में पता न चले।
अल्ट्रासाउंड की मदद से सुई को सही जगह पर लगाने के दो तरीके हैं।
- इनडायरेक्ट तकनीक – इसमें अल्ट्रासाउंड का उपयोग पंचर साइट और लक्षित क्षेत्र की गहराई को निर्धारित करने के लिए किया जाता है, लेकिन वास्तविक समय में स्कैनिंग के दौरान सुई को निर्देशित करने के लिए नहीं।
- रियल टाइम तकनीक – प्रोब को पंचर साइट के पास रखा जाता है और अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन में सुई को आगे बढ़ाया जाता है। इस दृष्टिकोण में, प्रोब के सापेक्ष सुई को या तो बगल से या समानांतर रूप से रखा जा सकता है। बगल वाले दृष्टिकोण में, हम सुई की पूरी लंबाई देख सकते हैं। सुई की बेहतर दृश्यता सुई के गेज और त्वचा की सतह के कोण पर निर्भर करती है, जिस पर सुई डाली जाती है। सुई जितनी मोटी होगी और कोण जितना कम होगा, मुलायम ऊतकों में सुई की दृश्यता उतनी ही बेहतर होगी।
को-एक्सियल दृष्टिकोण के साथ, केवल सुई की नोक दिखाई देती है, और थोड़ी मात्रा में लिग्नोकेन या हवा डालकर यह सुनिश्चित किया जा सकता है कि ऊतक अलग हो रहे हैं या हिल रहे हैं।
बायोप्सी गाइड अटैचमेंट का उपयोग उन लोगों द्वारा किया जा सकता है जो दोनों हाथों से समान रूप से कुशल नहीं हैं। हालाँकि, इस तरह के उपकरण का उपयोग करने से प्रोब को नियंत्रित करने में उतनी आसानी नहीं रहती, जितनी कि हाथ से किए जाने वाले तरीके में होती है।
उपयोग की जाने वाली तकनीक की परवाह किए बिना, यह महत्वपूर्ण है कि सुई के रास्ते में मौजूद नरम ऊतकों की संरचनाओं का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन किया जाए, ताकि नसों, टेंडन या रक्त वाहिकाओं को अनजाने में होने वाले नुकसान से बचाया जा सके।
एनेस्थेटिक एजेंट तुरंत दर्द से राहत प्रदान करते हैं, जो लगभग 24-36 घंटे तक रहती है। इसके बाद, स्टेरॉयड की एंटी-इंफ्लेमेटरी क्रिया शुरू हो जाती है, जिससे लंबे समय तक दर्द से राहत मिलती है।
यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि कॉडल एपिड्यूरल स्पेस में इंजेक्शन की सटीकता, ट्रीटमेंट की प्रभावशीलता के सीधे अनुपात में होती है।
अल्ट्रासाउंड से छोटी जगह में सुई को सटीक रूप से रखने में मदद मिलती है, जिससे आस-पास की संरचनाओं को होने वाली चोट और दवाओं को एक्स्ट्रा-हायटल क्षेत्र में डालने से संबंधित दुष्प्रभावों को कम किया जा सकता है।
हालांकि, सटीक सुई लगाने के लिए फ्लोरोस्कोपी, कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) या मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (एमआरआई) को वैकल्पिक इमेजिंग विधियों के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है, लेकिन ये समय लेने वाली, जटिल हैं, और इनमें विकिरण का जोखिम शामिल होता है या समान परिणाम प्राप्त करने के लिए विशेष प्रकार की सुइयों की आवश्यकता होती है। लागत और लाभ के अनुपात को कम करके नहीं आंका जा सकता।
जटिलताएं
कौडल एपिड्यूरल ब्लॉक की जटिलताओं को 5 प्रकारों में वर्गीकृत किया जा सकता है:
- कुछ मामलों में, कॉडल एपिड्यूरल ब्लॉक सफल नहीं हो पाता या अधूरा रह जाता है। लगभग 5% से 25% कॉडल एपिड्यूरल ब्लॉक को "असफल या अधूरा" माना जा सकता है। सैक्रल हिएटस की शारीरिक संरचना में काफी भिन्नता होती है, जो कॉडल एपिड्यूरल ब्लॉक की विफलता के कम प्रतिशत का कारण हो सकती है। सटीक सुई लगाने में सफलता के लिए शारीरिक संरचना के बारे में अच्छी जानकारी होना, साथ ही इसमें मौजूद भिन्नताओं और सोनोग्राम से प्राप्त जानकारी का होना आवश्यक है।
- एक तरफ़ का ब्लॉक: लंबर एपिड्यूरल ब्लॉक की तुलना में कम आम है, क्योंकि सैक्रल/कौडल एपिड्यूरल स्पेस बड़ा होता है और इसे भरने के लिए अधिक मात्रा की आवश्यकता होती है। कौडल एपिड्यूरल ब्लॉक के साथ आंशिक या एक तरफ़ का ब्लॉक दुर्लभ होता है, लेकिन बहुत तेज़ी से इंजेक्शन देने से ऐसा हो सकता है। दवाओं का इंजेक्शन टेस्ट डोज़ के बाद 2 मिनट में धीरे-धीरे दिया जाना चाहिए।
- लोकल एनेस्थेटिक की विषाक्तता: इंट्रावैस्कुलर इंजेक्शन हो सकते हैं क्योंकि एक्स्ट्रा-ड्यूरल नसों में कोई वाल्व नहीं होते हैं, जिससे इंजेक्शन वाली दवा रक्त प्रवाह में प्रवेश कर सकती है, जिससे अनुशंसित अधिकतम सुरक्षित खुराक से भी कम खुराक पर दौरे पड़ सकते हैं। कंसल्टेंट को पूरी प्रक्रिया के दौरान इंट्रावैस्कुलर इंजेक्शन के संकेतों के लिए सतर्क रहना चाहिए।
- ड्यूरल पंक्चर (इंट्रा-थेकल इंजेक्शन)। ड्यूरल सैक तीसरी या चौथी सैक्रल वर्टेब्रा के स्तर तक फैल सकता है, जिससे इंट्राथेकल इंजेक्शन हो सकता है। इससे 'टोटल स्पाइनल ब्लॉक' हो सकता है, जिसकी विशेषता अचानक सांस रुकना, बेहोशी और पुतलियों का फैलना है।
- इंट्रा-ओसियस इंजेक्शन। एक इंट्रा-ओसियस इंजेक्शन, इंट्रावेनस इंजेक्शन के समान होता है और यह जानलेवा हो सकता है। इंजेक्शन के दौरान बहुत अधिक प्रतिरोध महसूस होने पर, यह संभावित इंट्रा-ओसियस इंजेक्शन का संकेत हो सकता है। ऑस्टियोपेनिया वाले बुजुर्गों में, प्रतिरोध उतना मजबूत नहीं हो सकता जितना कि अपेक्षित है।
- खून बहना और संक्रमण: कॉडल एपिड्यूरल ब्लॉक के बाद हेमेटोमा और एब्सेस बनना बहुत कम होता है, लेकिन पेशेंट्स को इसकी संभावना के बारे में बताया जाना चाहिए।