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सार:
पैनक्रिएटिकोडुओडेनेक्टॉमी (पीडी) एक बड़ी सर्जरी है और यहां तक कि इलेक्टिव स्थितियों में भी इसमें उच्च रुग्णता होती है। इमरजेंसी पैनक्रिएटिकोडुओडेनेक्टॉमी (ईपीडी) एक दुर्लभ प्रक्रिया है, जिसकी रिपोर्ट ज्यादातर पैनक्रिया, ड्यूओडेनम या आसपास की संरचनाओं में होने वाली आघात के कारण की जाती है। यह एक अत्यंत दुर्लभ प्रक्रिया है जो गैर-आघात वाली स्थिति में की जाती है, और यह कुल पीडी का 0.3%-3% होती है। ईपीडी में महत्वपूर्ण रुग्णता और मृत्यु दर होती है, इसलिए यह सर्जन और पेशेंट दोनों के लिए एक बड़ी चुनौती प्रस्तुत करती है। गैर-आघात वाली स्थितियों में, यह पेशेंट और सर्जन दोनों के लिए और भी चुनौतीपूर्ण है, क्योंकि इन स्थितियों में पेशेंट सेप्सिस, रक्तस्राव, घातक बीमारी आदि जैसी संबंधित स्थितियों के कारण कमजोर स्थिति में होते हैं। साहित्य में बहुत कम ऐसे मामले सामने आए हैं जहां गैर-आघात वाली स्थितियों में ईपीडी की गई है, जिसमें प्रबंधन के विभिन्न तरीकों और अलग-अलग परिणामों का उपयोग किया गया है। हम एक ऐसे मामले की रिपोर्ट कर रहे हैं जिसका प्रबंधन दो चरणों वाली प्रक्रिया के रूप में किया गया था और पेशेंट पूरी तरह से ठीक हो गया।
मुख्य शब्द:इमरजेंसी पैनक्रिएटिकोडुओडेनेक्टॉमी, गैर-ट्रॉमेटिक, स्टेज्ड रिकंस्ट्रक्शन।
परिचय
पैनक्रिएटिकोडुओडेनेक्टॉमी (पीडी) एक तकनीकी रूप से जटिल प्रक्रिया है; हाल के वर्षों में, विशेष रूप से उचित प्रीऑपरेटिव प्रबंधन के कारण, इस प्रक्रिया की जटिलता और मृत्यु दर में कमी आई है, हालांकि जटिलता दर अभी भी अधिक (30%-50%) है। अच्छी प्रीऑपरेटिव तैयारी और योजना के कारण, इलेक्टिव प्रक्रियाओं में मृत्यु दर में काफी कमी आई है (<5%)।1,2 आपातकालीन पैनक्रिएटिकोडुओडेनेक्टॉमी (ईपीडी) के लिए रिपोर्ट की गई जटिलता और मृत्यु दर क्रमशः 50%-80% और 0%-40% है।3-6 इस तरह की प्रीऑपरेटिव तैयारी की कमी के कारण ईपीडी और भी अधिक चुनौतीपूर्ण हो जाता है। ईपीडी की तकनीकी जटिलता अन्य अंतर्निहित कारकों, जैसे कि घातक रोग, स्थानीय संक्रमण, रक्तस्राव, जमावट संबंधी विकार और गंभीर रूप से बिगड़ी हुई सामान्य स्थिति के कारण बढ़ जाती है।7 इस लेख में, हम एक केस प्रस्तुत करते हैं और गैर-आघात स्थितियों में ईपीडी के संकेतों और परिणामों पर चर्चा करते हैं।
केस रिपोर्ट
50 वर्षीय एक पुरुष, जिन्हें हाल ही में पीलिया हुआ था, मैक्स सुपर स्पेशियलिटी हॉस्पिटल, मोहाली में आए। जांच में एब्डोमेन के कंट्रास्ट-एन्हांस्ड कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीईसीटी) में एम्पुलरी क्षेत्र में एक द्रव्यमान पाया गया (चित्र 1)। साइड-व्यूइंग एंडोस्कोपी में एम्पुला पर एक बड़ा अल्सरoproliferative घाव पाया गया (चित्र 2)। घाव से बायोप्सी ली गई। प्रक्रिया के बाद, पेशेंट में हाइपोटेंशन विकसित हो गया और मल के साथ रक्त भी निकलने लगा। दोबारा एंडोस्कोपी करने पर घाव से रक्तस्राव पाया गया। एंडोस्कोपिक और इंटरवेंशनल रेडियोलॉजी द्वारा रक्तस्राव को नियंत्रित करने का प्रयास किया गया, लेकिन यह सफल नहीं रहा। पर्याप्त रक्त आधान और ट्रिपल इनोट्रोपिक सपोर्ट के बावजूद, पेशेंट की स्थिति में सुधार नहीं हुआ और वह बिगड़ती रही।
चित्र 1:एब्डोमिनल सीईसीटी में एम्पुलेरी मास दिखाई दे रहा है।
चित्र 2:एंडोस्कोपी में एम्पुला पर एक प्रोलिफेरेटिव घाव दिखाई दे रहा है, जिसमें स्टेंट लगा हुआ है।
खून बहना रोकने का एकमात्र विकल्प सर्जरी था, जिसमें पीडी शामिल था। चूंकि पेशेंट की हालत बहुत गंभीर थी, उसके हीमोग्लोबिन का स्तर 3 ग्राम% था और उसे ट्रिपल इनोट्रोप्स पर रखा गया था, इसलिए सर्जरी अपने आप में बहुत जोखिम भरा था। रिश्तेदारों से बात करने और उनकी सहमति लेने के बाद, पेशेंट को सर्जरी के लिए ले जाया गया।
ईपीडी किया गया। चूंकि पेशेंट की हालत गंभीर थी और पुनर्जीवन प्रयासों के कारण आंत की दीवार में काफी सूजन थी, इसलिए यह निर्णय लिया गया कि पुनर्निर्माण एक चरणबद्ध प्रक्रिया के रूप में किया जाए। कॉमन बाइल डक्ट (सीबीडी) और अग्नाशयी नली को कैथेटराइज किया गया और बाहर निकाला गया। पेट को एक स्टेपलर से बंद कर दिया गया। पेट को लैपरोस्टॉमी के रूप में खुला छोड़ दिया गया और बाँझ ड्रेसिंग से ढक दिया गया। पेशेंट को वेंटिलेटर पर रखकर इंटेंसिव केयर यूनिट (आईसीयू) में वापस ले जाया गया और रक्त उत्पादों को डालकर स्थिर किया गया। उसे पोस्टऑपरेटिव दिन 3 पर पुनर्निर्माण के लिए फिर से लाया गया, जिसके बाद वह लगातार 24 घंटे तक बिना इनोट्रोप के स्थिर रहा।
डक्ट-टू-म्यूकोसा पैनक्रिएटिकोजेजुनोस्टॉमी (पीजे), एंड-टू-साइड हेपेटिकोजेजुनोस्टॉमी और एंड-टू-साइड गैस्ट्रोजेजुनोस्टॉमी द्वारा पुनर्निर्माण किया गया। सर्जरी के बाद जल्द से जल्द पोषण शुरू करने के लिए एक फीडिंग जेजुनोस्टॉमी की गई। पेट को बंद कर दिया गया। पुनर्निर्माण सर्जरी के बाद वह अच्छी तरह से ठीक हो गए और 2 दिनों के बाद वेंटिलेटर से हटा दिए गए। सर्जरी के बाद पहले दिन से जेजुनोजेजुनल (जेजे) फीड शुरू किया गया, और तीसरे दिन से मौखिक आहार शुरू किया गया। घाव के संक्रमण को छोड़कर, बिना किसी जटिलता के वह बहुत अच्छी तरह से ठीक हो गए, जिसका स्थानीय ड्रेसिंग से इलाज किया गया। पुनर्निर्माण सर्जरी के 7वें दिन उन्हें हॉस्पिटल से छुट्टी दे दी गई। बायोप्सी में विल्लस एडेनोमा के साथ कम ग्रेड डिसप्लेसिया का पता चला।
चर्चा
गैर-ट्रॉमेटिक स्थितियों में ईपीडी (EPD) दुर्लभ है, और बहुत कम मामलों की जानकारी मिली है, या तो अलग-अलग केस रिपोर्ट के रूप में या छोटे केस सीरीज़ के रूप में। गैर-ट्रॉमेटिक स्थितियों में ईपीडी की कुल पीडी (PD) सीरीज़ में 0.3%-3% मामलों में रिपोर्ट की गई है।
ईपीडी को आमतौर पर ट्रॉमा या नॉन-ट्रॉमा कारणों में वर्गीकृत किया जाता है। नॉन-ट्रॉमेटिक कारणों को आगे अनियंत्रित ब्लीडिंग, परफोरेसन, इस्केमिया और आयट्रोजेनिक चोटों के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। अनियंत्रित ब्लीडिंग ईपीडी का सबसे आम कारण प्रतीत होता है, इसके बाद एंडोस्कोपी, सर्जरी या ट्यूमर के कारण होने वाले परफोरेसन का नंबर आता है।4 नॉन-ट्रॉमेटिक स्थितियों में ईपीडी के लिए मोर्बिडिटी और मोर्टेलिटी लगभग 50%-80% और 0%-40% बताई गई है।3-6 इस बढ़ी हुई मोर्बिडिटी और मोर्टेलिटी को प्रीऑपरेटिव तैयारी की कमी और सर्जरी के समय पेशेंट की खराब सामान्य स्थिति के कारण बताया गया है। ईपीडी की तकनीकी जटिलता अन्य अंतर्निहित कारकों, जैसे कि मैलिग्नेंसी, स्थानीय संक्रमण, रक्त की हानि, कोगुलेशन डिसऑर्डर और गंभीर रूप से परिवर्तित सामान्य स्थिति से बढ़ जाती है।7 इलेक्टिव पीडी में पोस्टऑपरेटिव पैनक्रियाटिक फिस्टुला (पीओपीएफ) को मोर्बिडिटी का मुख्य कारण बताया गया है। पीओपीएफ और सेप्सिस ईपीडी में मोर्बिडिटी और मोर्टेलिटी का मुख्य कारण बना हुआ है। 66 पेशेंट्स के एक समूह के विश्लेषण में, पोपा एट अल. ने ईपीडी के लिए 62% की मोर्बिडिटी दर, 21.21% की पीओपीएफ दर, 800 मिलीलीटर रक्त की हानि और 27 दिनों के अस्पताल में रहने की अवधि पाई।8,9 यह भी बताया गया है कि ईपीडी के लिए संकेत मोर्बिडिटी और मोर्टेलिटी को प्रभावित करते हैं। परफोरेसन से पीड़ित पेशेंट्स में ईपीडी कराने पर, ब्लीडिंग से पीड़ित पेशेंट्स की तुलना में सर्जिकल मोर्टेलिटी से अधिक संबंध पाया गया।4
पैनक्रियाटिक स्टंप के प्रबंधन के संबंध में अलग-अलग राय हैं। गंभीर रूप से बीमार पेशेंट्स को आपातकालीन स्थितियों में मदद करने और पीओपीएफ (पोस्टऑपरेटिव पैनक्रियाटिक फिस्टुला) के विकास से बचने के लिए, एक दो-चरणीय पीडी (पैनक्रेटिकोडुओडेनेस्टॉमी) जिसमें पीजे (पैनक्रियोजेजुनोस्टॉमी) को बाद में बनाया जाता है, की सिफारिश की गई है।3 हालांकि, एक अध्ययन में पाया गया है कि हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर ट्रॉमा पेशेंट्स के लिए एक-चरणीय और दो-चरणीय ईपीडी (एंडोस्कोपिक पैनक्रेटिकोडुओडेनेस्टॉमी) के बीच मृत्यु दर में कोई अंतर नहीं है।10 कुछ अध्ययनों में पैनक्रियाटिकोगैस्ट्रोस्टॉमी की सिफारिश की गई है ताकि एक नरम पैनक्रियास को ड्रेन किया जा सके जिसमें गैर-विस्तारित डक्ट हो, जहां ज्यूजेनम एडिमा के कारण एनास्टोमोसिस के लिए उपयुक्त नहीं है, जिससे पीजे एनास्टोमोसिस तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण हो जाता है।6,7 पैनक्रियाटिक स्टंप के प्रबंधन के अन्य तरीकों में स्टंप का प्राथमिक समापन या पैनक्रियाटिक डक्ट का ट्यूब ड्रेनेज शामिल है, जिससे एक बाहरी पैनक्रियाटोस्टॉमी बनता है। ये प्रक्रियाएं प्रतिकूल परिस्थितियों में की गईं।8,9
हालांकि इसमें बीमारी और मृत्यु दर बढ़ जाती है, फिर भी गंभीर, जानलेवा स्थितियों में पेशेंट की जान बचाने के लिए ईपीडी (EPD) का उपयोग करना उचित है। अनुभवी हेपेटोपांक्रियाटिकोबिलियरी (एचबीपी) सर्जनों की भागीदारी, सर्जरी की आवश्यकता और समय पर की गई सर्जरी, बेहतर सर्जिकल परिणामों के लिए महत्वपूर्ण हैं। यदि सर्जरी के बाद शुरुआती दौर में जटिलताओं और पीओपीएफ (POPF) को सफलतापूर्वक प्रबंधित किया जा सकता है, तो दीर्घकालिक जीवित रहने की संभावना होती है।
निष्कर्ष
ईपीडी एक जटिल और जीवनरक्षक सर्जरी है, जो अग्नाशय-ड्यूओडेनल ट्रॉमा, छिद्र और रक्तस्राव के लिए आरक्षित है, जिनका कम आक्रामक तरीके से प्रबंधन नहीं किया जा सकता है। यह एक दुर्लभ सर्जरी है, जिसमें इलेक्टिव पीडी की तुलना में अधिक जटिलताएं और मृत्यु दर होती है। यह गंभीर, जानलेवा स्थितियों में की जाती है और अधिकांश मामलों में जीवनरक्षक उपाय हो सकती है, जैसा कि साहित्य में दिखाया गया है।
मनमोहन सिंह बेदी, अमृत सुमन। गैर-ट्रॉमा स्थिति में आपातकालीन पैनक्रिएटिकोडुओडेनेक्टॉमी: एक
दुर्लभ प्रक्रिया, जिसके लिए दुर्लभ ही स्थितियाँ होती हैं – केस रिपोर्ट और साहित्य की समीक्षा। एमएमजे। 2025, जून। खंड 2 (2)।
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