मध्य आयु वर्ग के एक ओरल कैंसर पेशेंट में प्राइमरी ऑसिओइंटीग्रेटेड फ्री फ्लैप: उत्कृष्ट कार्यात्मक और शारीरिक परिणामों के साथ एक केस रिपोर्ट।

परिचय

ओरल स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा (ओरल एससीसी) विश्व स्तर पर कैंसर के सबसे आम प्रकारों में से छठा है, और अनुमान है कि हर साल 275,000 मामले सामने आते हैं।1,2 एल्वियोलर रिज और बकल म्यूकोसा सबसे अधिक प्रभावित क्षेत्र हैं, जो क्रमशः सभी ओरल कैविटी कैंसर के लगभग 10% और 10%-15% मामलों के लिए जिम्मेदार हैं।3 ये घाव अक्सर अनूठी चुनौतियां पेश करते हैं क्योंकि ये महत्वपूर्ण संरचनाओं के करीब होते हैं और ओरल फंक्शन और सौंदर्य पर इनका प्रभाव पड़ता है।

यह रिपोर्ट एक ऐसे मामले का वर्णन करती है जिसमें एल्वेओलर सल्कस कार्सिनोमा बक्कल म्यूकोसा तक फैला हुआ है, और इसमें सर्जिकल दृष्टिकोण, पुनर्निर्माण तकनीकों और ट्रीटमेंट प्लानिंग और क्रियान्वयन में उन्नत तकनीकों के उपयोग पर जोर दिया गया है।

केस रिपोर्ट

45 साल के एक पुरुष पेशेंट मैक्स हॉस्पिटल, पटपड़गंज में आए, जिनकी मुख्य शिकायत उनके गाल के दाहिने हिस्से और उनकी मैंडिबुलर दांतों के पास एक ऐसे घाव के बारे में थी जो ठीक नहीं हो रहा था (चित्र 1), और यह चार महीने से बना हुआ था। पेशेंट ने पहले आयुर्वेदिक ट्रीटमेंट लिया था, लेकिन उन्हें बताया गया कि उनकी स्थिति में सुधार की संभावना कम है, और बाद में उन्हें आगे की जांच के लिए दूसरे हॉस्पिटल में भेजा गया।

चित्र 1:इंट्राओरल लीजन

मेडिकल हिस्ट्री: पेशेंट को 2022 में मायोकार्डियल इन्फार्क्शन (हार्ट अटैक) हुआ था, जिसके लिए उन्होंने एंजियोप्लास्टी करवाई थी। वे पहले तंबाकू चबाते थे, लेकिन हार्ट अटैक के बाद उन्होंने यह आदत छोड़ दी। तंबाकू के इस्तेमाल का यह इतिहास उनकी वर्तमान स्थिति के लिए एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक के रूप में दर्ज किया गया।

क्लिनिकल एग्जामिनेशन

एक्स्ट्राओरल एग्जामिनेशन में यह पाया गया:

• चेहरे में कोई असमानता नहीं।
• मुंह 3 उंगलियों जितना खुलता है।
• गर्दन में कोई गांठ महसूस नहीं हो रही है।
• त्वचा में कोई समस्या नहीं।

इंट्राओरल जांच में निम्नलिखित बातें सामने आईं:

• दाहिने जबड़े की अंदरूनी सतह पर 2x0.5 सेंटीमीटर का अल्सरoproliferative घाव है, जो केनाइन दांत से शुरू होकर दूसरे दाढ़ तक फैला हुआ है।
• रेट्रोमोलर ट्राइगोन (आरएमटी) प्रभावित नहीं था।

एक इन्सिशनल बायोप्सी से एससीसी के निदान की पुष्टि हुई।

इमेजिंग में जो पता चला:

पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी-कंप्यूटेड टोमोग्राफी (पीईटी-सीटी) स्कैन (चित्र 2): दाएं गाल की श्लेष्म झिल्ली पर 2x0.8 सेमी का घाव, जो निचले जिंजीवोबकल सल्कस को प्रभावित करता है, दाएं हेमिमैंडिबल की कॉर्टिकल इरोजन, और स्तर आईबी और II पर दोनों तरफ सबसेंटिमेट्रिक लिम्फ नोड्स दिखाई दे रहे हैं। आरएमटी में ट्यूमर का कोई संकेत नहीं था।

चित्र 2:पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी (पीईटी) स्कैन

चित्र 3, 4, 5:कोरोनल और एक्सियल सेक्शन में एमआरआई फेस और नेक, टी1 और टी2 वेटेड इमेज दिखा रहा है।

ट्रीटमेंट प्लान

क्लिनिकल और रेडियोलॉजिकल निष्कर्षों के आधार पर, ऑन्कोलॉजी और प्लास्टिक सर्जरी टीम ने निम्नलिखित ट्रीटमेंट प्लान की सिफारिश की:

1. कंपोजिट रिसेक्शन
2. मार्जिनेल मैंडिब्युलेक्टॉमी
3. बाइलेटरल नेक डिसेक्शन (लेवल 1-4)
4. फ्री फिब्यूला फ्लैप रिकंस्ट्रक्शन
5. भविष्य में दांतों की बेहतर देखभाल के लिए तुरंत डेंटल इम्प्लांट लगाया जा सकता है।

ट्रीटमेंट के लिए एक मल्टीडिसिप्लिनरी टीम का इस्तेमाल किया गया, जिसमें एडवांस्ड प्लानिंग और सर्जिकल तकनीकों का उपयोग किया गया, जिसमें 3डी कंप्यूटर-एडेड डिजाइन (सीएडी) और कंप्यूटर-एडेड मैन्युफैक्चरिंग (सीएएम) तकनीक शामिल थी, ताकि कंपोजिट रिसेक्शन और रिकंस्ट्रक्शन की सटीक प्रीऑपरेटिव प्लानिंग की जा सके (चित्र 6, 7, 8)। इस दृष्टिकोण से सटीक मैंडिबुलर रिसेक्शन, फिब्यूला फ्लैप हार्वेस्ट और तत्काल डेंटल इम्प्लांट प्लेसमेंट में मदद मिली, जिससे बेहतर कार्यात्मक और सौंदर्य परिणाम सुनिश्चित हुए। भविष्य में प्रोस्थेटिक पुनर्वास को सुविधाजनक बनाने के लिए तत्काल डेंटल इम्प्लांट लगाए गए। सटीक बोन रिसेक्शन और रिकंस्ट्रक्शन सुनिश्चित करने के लिए एक 3डी-प्रिंटेड सर्जिकल गाइड बनाया गया।

चित्र 6, 7, 8:यह, समग्र रिसेक्शन और रिकंस्ट्रक्शन की प्रीऑपरेटिव प्लानिंग दिखा रहा है।

सर्जरी की प्रक्रिया कंपोजिट रिसेक्शन से शुरू हुई, जिसमें पर्याप्त मार्जिन के साथ ट्यूमर को शामिल किया गया, इसके बाद मार्जिनल मैंडिब्युलेक्टॉमी की गई (चित्र 9)। रिसेक्टेड मैंडिबल के नमूने को बोन कटिंग ज़िग के साथ रखा गया, जिससे यह सुनिश्चित हुआ कि कितनी मात्रा में बोन को बदला जाना है। प्लास्टिक और रिकंस्ट्रक्टिव सर्जरी टीम द्वारा पुनर्निर्माण चरण किया गया। फ्री फिब्यूला फ्लैप को निकाला और आकार दिया गया। फ्लैप को टाइटेनियम प्लेटों के साथ शेष मैंडिबल से सुरक्षित करने के बाद, भविष्य में प्रोस्थेटिक पुनर्वास का समर्थन करने के लिए फिब्यूला ग्राफ्ट में तत्काल डेंटल इंप्लांट लगाए गए। (चित्र 10)

चित्र 9, 10:दंत प्रत्यारोपण के लिए मार्किंग और प्लेसमेंट दर्शाती हुई तस्वीरें।

चित्र 6, 7, 8:सर्जरी के बाद पेशेंट की तस्वीर, जिसमें चेहरे पर बहुत कम बदलाव दिख रहे हैं।

पेशेंट की जांच के लिए फॉलो-अप विज़िट शेड्यूल की गई थी (चित्र 12), ताकि घाव भरने की प्रक्रिया पर नज़र रखी जा सके और इम्प्लांट-सपोर्टेड डेंचर रिहैबिलिटेशन की योजना बनाई जा सके, जिससे सामान्य चबाने की क्रिया को फिर से स्थापित किया जा सके।

चित्र 9, 10:दसवें दिन की फॉलो-अप अपॉइंटमेंट पर पेशेंट की स्थिति अच्छी थी और वह सहज महसूस कर रहा था। उसने पूरी टीम का अभिवादन किया और अपना आभार व्यक्त किया।

परिणाम

सर्जरी के बाद पेशेंट की रिकवरी अच्छी रही। तीसरे दिन तक, पेशेंट स्थिर हो गया था और वह मुंह से तरल पदार्थ ले पाने में सक्षम था (चित्र 11)। चेहरे की बनावट अच्छी तरह से बरकरार थी, और कोई भी बाहरी निशान दिखाई नहीं दे रहा था, क्योंकि पूरी प्रक्रिया मुंह के अंदर की गई थी। पेशेंट ने परिणाम से अपनी संतुष्टि व्यक्त की, और विशेष रूप से दृश्यमान निशानों की अनुपस्थिति पर ध्यान दिया। हिस्टोपैथोलॉजिकल जांच में स्पष्ट सर्जिकल मार्जिन और नोडल मेटास्टेसिस की अनुपस्थिति की पुष्टि हुई।

सर्जिकल तकनीक

यह प्रक्रिया जनरल एनेस्थीसिया (जीए) के तहत, दाएं तरफ लेटे हुए और थोड़ा ऊपर की ओर झुके हुए पोजीशन में की गई। 4 सेंटीमीटर ऊपर और नाभि के बाईं ओर एक बिंदु पर वेरीस सुई का उपयोग करके न्यूमोपेरिटोनियम बनाया गया। उस बिंदु पर एक 10-मिमी ऑप्टिकल ट्रोकर डाला गया। तीन अतिरिक्त 5-मिमी पोर्ट लगाए गए: दो निचले क्वाड्रंट में और एक पामर के बिंदु पर। लैप्रोस्कोपिक जांच में एक बड़ा बायां एआईएच (AIH) पाया गया, जिसके कारण डायाफ्राम विस्थापित हो गया था (चित्र 2), साथ ही प्लीहा और बृहदान्त्र का स्प्लेनिक फ्लेक्सर इंटरकोस्टल स्पेस के माध्यम से हर्निया के रूप में बाहर निकल रहा था, और डायाफ्राम में कोई दोष नहीं था। हर्निया की सामग्री को पार्श्व लगाव को मुक्त करके कम किया गया, और किनारों को मुक्त करने के बाद 1-0 गैर-अवशोषक बारबेड सिलाई का उपयोग करके निरंतर, निर्बाध तरीके से इंटरकोस्टल दोष को बंद कर दिया गया (चित्र 3 और 4)। एक कंपोजिट मेश (20x25 सेमी, पैरीटेक्स®, कोविडियन, यूएसए) को दोष को पूरी तरह से ढकने के लिए रखा गया। मेश को अवशोषक टैक्स (एब्जॉर्बेबल टैक®, कोविडियन) के साथ सावधानीपूर्वक पेट की दीवार से जोड़ा गया, ताकि छाती की दीवार से बचा जा सके (चित्र 5)। ऑपरेशन का समय 110 मिनट था, और पोस्टऑपरेटिव अवधि बिना किसी जटिलता के रही, जिसमें हल्की पोस्टऑपरेटिव दर्द (वीएएस 1-2) थी। पेशेंट को पोस्ट-ऑपरेटिव दिन 2 पर छुट्टी दे दी गई और एक सप्ताह बाद फॉलो-अप किया गया, जिसके बाद कोई उल्लेखनीय घटना नहीं हुई।

चर्चा

बड़ी सर्जिकल प्रक्रिया के बाद मैंडिबुलर रिकंस्ट्रक्शन अभी भी एक जटिल प्रक्रिया है। वैस्कुलराइज़्ड फ्री टिश्यू ट्रांसफर, विशेष रूप से वैस्कुलराइज़्ड फिब्यूला फ्री फ्लैप का उपयोग करके, पूर्ण कार्यात्मक मैंडिबुलर पुनर्वास के लिए सबसे अच्छे विकल्पों में से एक प्रदान करता है। पुनर्निर्मित क्षेत्रों में लगाए गए डेंटल इम्प्लांट्स ने मूल बोन में लगाए गए इम्प्लांट्स की तुलना में उच्च सफलता और उत्तरजीविता दर के साथ सामान्य एकीकरण दिखाया है। कंप्यूटर-असिस्टेड सर्जरी और नेविगेशन तकनीक का उपयोग हेड एंड नेक ऑन्कोलॉजी में 1990 के दशक की शुरुआत में ए. वैगनर द्वारा वर्णित किया गया था। हाल के वर्षों में, "प्रिसिजन मेडिसिन" की अवधारणा मानक हॉस्पिटल प्रैक्टिस का हिस्सा बन गई है, जिससे विभिन्न उत्पादों को प्रत्येक पेशेंट के लिए एक विशिष्ट तरीके से अनुकूलित किया जा सकता है। वर्चुअल सर्जिकल प्लानिंग (वीएसपी), सीएडी-सीएएम डिज़ाइन और मॉडलिंग, और इंट्राऑपरेटिव नेविगेशन तकनीकों जैसी हालिया तकनीकी प्रगति ने सर्जरी को सरल बनाने और सटीकता में सुधार करने में योगदान दिया है। ये तकनीकें ऑन्कोलॉजिकल रिसेक्शन, नियोमैंडिबल के आयाम और बोन फ्लैप में ऑस्टियोटॉमी के सटीक स्थान की पूर्व-योजना की अनुमति देती हैं। सीएडी-सीएएम कटिंग गाइड सर्जिकल टीम को उपचार को सटीक रूप से करने में मदद करती हैं, जिससे ऑन्कोलॉजिकल रिसेक्शन और पुनर्निर्माण में परिणामों की सटीकता, परिशुद्धता और विश्वसनीयता में सुधार होता है। इंट्राऑपरेटिव डायनेमिक नेविगेशन सिस्टम तुरंत ऑसियोइंटीग्रेटेड इम्प्लांट्स के सम्मिलन की अनुमति देते हैं, जिससे डेंटल पुनर्वास में तेजी आती है। फिब्यूला की चौड़ाई आमतौर पर उपयोग किए जाने वाले डेंटल इम्प्लांट्स के प्लेसमेंट के लिए पर्याप्त होती है, जिससे मैंडिबुलर रिकंस्ट्रक्शन के बाद इष्टतम मौखिक पुनर्वास की सुविधा मिलती है।