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पृष्ठभूमि:
रोटेशनल एथेरेक्टॉमी (RA) का अध्ययन इंस्टेंट रेस्टेनोसिस (ISR) और कैल्शियमयुक्त घावों में प्रत्यारोपित, अपर्याप्त रूप से विस्तारित और गैर-विस्तारणीय स्टेंट में किया गया है, लेकिन डेटा सीमित है। इसके अतिरिक्त, ओस्टियल साइड ब्रांच (SB) घाव (मेदीना 0,0,1) का इलाज करना मुश्किल होता है और इसके लिए एक व्यक्तिगत दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है। हमारा केस रिपोर्ट दिखाता है कि कैसे RA ने ओस्टियल SB स्टेंट के ट्रांसवर्स पार्शियल स्टेंट एब्लेशन में मदद की, जिसमें मुख्य रक्त वाहिका का महत्वपूर्ण उभार था।
केस समरी:
81 साल की एक महिला वेलेंस सिंड्रोम के साथ हमारे इमरजेंसी रूम (ईआर) में आई। दो साल पहले, उनके डायगोनल (डी1) धमनी में स्टेंटिंग की गई थी। इकोकार्डियोग्राफी में पाया गया कि उनके लेफ्ट वेंट्रिकुलर इजेक्शन फ्रैक्शन (एलवीईएफ) 50% है और दीवार की गति में कोई असामान्यता नहीं है। कोरोनरी एंजियोग्राफी में पाया गया कि प्रॉक्सिमल लेफ्ट एंटीरियर डिसेंडिंग आर्टरी (एलएडी) में महत्वपूर्ण बीमारी है, जिसमें डी1 की उत्पत्ति भी शामिल है, और इसमें 50% आईएसआर (इन-स्टेंट रेस्टेनोसिस) था। हमारी योजना प्रोविजनल लेफ्ट मेन (एलएम)-एलएडी स्टेंटिंग करने और उसके बाद एलएडी-डी1 की किसिंग बैलून इन्फ्लेशन करने की थी। हालांकि, हम सबसे छोटे उपलब्ध (1x5 मिमी सेमी-कंप्लायंट [एससी] बैलून) को डी1 की उत्पत्ति से आगे नहीं ले जा सके। इसलिए, आरए (रोटेशनल एब्लेशन) किया गया, जिससे एलएडी में उभरे हुए डी1 स्टेंट स्ट्रट्स को हटाया गया, जिसके बाद पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) सफलतापूर्वक पूरा किया गया।
चर्चा:
आईएसआर और अपर्याप्त रूप से विस्तारित या गैर-विस्तारणीय स्टेंट के प्रबंधन के लिए आरए के साथ स्टेंट एब्लेशन का दस्तावेजीकरण किया गया है, हालांकि ऑस्टियल एसबी स्टेंट को हटाने में इसका उपयोग दुर्लभ है। हमारा मामला मुख्य वाहिका में फैले ऑस्टियल एसबी स्टेंट के अनुप्रस्थ आंशिक स्टेंट एब्लेशन में आरए के संभावित उपयोग को दर्शाता है।
मुख्य शब्द:एलएडी, आरसीए, डायगोनल (डी1), इंस्टेंट रेस्टेनोसिस (आईएसआर), रोटेशनल एथेरेक्टॉमी (आरए)।
केस प्रेजेंटेशन
81 वर्षीय एक महिला छाती में दर्द की शिकायत के साथ हमारे इमरजेंसी रूम (ईआर) में 4 घंटे पहले आई थीं। दो साल पहले, उनके डायगोनल (डी1) धमनी में परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) के साथ ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट (डीईएस) लगाए गए थे। उनकी सामान्य शारीरिक और प्रणालीगत जांच सामान्य थी। प्रारंभिक जांच में हीमोग्लोबिन (एचबी) का स्तर 10.7 ग्राम/डीएल, कुल ल्यूकोसाइट काउंट (टीएलसी) 8.6x109/एल, मीन कॉर्पस्कुलर वॉल्यूम (एमसीवी) 83.2 एफएल, मीन कॉर्पस्कुलर हीमोग्लोबिन (एमसीएच) 26.3 पीजी, और प्लेटलेट काउंट 207x109/एल पाया गया, जिससे एनीमिया का पता चला। उनके रीनल फंक्शन टेस्ट में यूरिया 29.8 मिलीग्राम/डीएल और क्रिएटिनिन 0.95 मिलीग्राम/डीएल पाया गया। हाई-सेंसिटिव ट्रोपोनिन आई 0.02 एनजी/एमएल था। इलेक्ट्रोलाइट्स में सोडियम 134 एममोल/एल, पोटेशियम 4.3 एममोल/एल, क्लोराइड 98 एममोल/एल, बाइकार्बोनेट 17.5 एममोल/एल और कैल्शियम 9.11 मिलीग्राम/डीएल शामिल थे। उनका लिवर फंक्शन टेस्ट सामान्य था। उनकी इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ईसीजी) में वेलेंस पैटर्न दिखाई दिया (चित्र 1)।
केस डिस्कशन
46 वर्षीय महिला एक महीने से सिरदर्द की शिकायत के साथ हॉस्पिटल में आईं। सिरदर्द हल्का था और पूरे सिर में महसूस हो रहा था, जिसमें दिन के समय के अनुसार कोई बदलाव नहीं था। कोई भी न्यूरोलॉजिकल समस्या नहीं थी, जैसे कि एफेजिया, मोटर कमजोरी या चलने में कोई असामान्यता। उनकी वाइटल्स स्थिर थीं और प्रयोगशाला परीक्षण के परिणाम सामान्य सीमा के भीतर थे।
मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (एमआरआई) ब्रेन विथ कंट्रास्ट (चित्र 1) में बाएं फ्रंटल कॉन्वैक्सिटी में 5.8x5 सेमी आकार का एक व्यापक, एक्स्ट्रा-एक्सियल मास लेजन दिखाई दिया, जिसमें सेरेब्रोस्पाइनल फ्लूइड (सीएसएफ) क्लेफ्ट और अंतर्निहित ब्रेन पैरेनकाइमा का संपीड़न था, साथ ही मध्यम पेरिफोकल ओडिमा भी था। एक व्यापक ड्यूरल अटैचमेंट देखा गया। यह मास बाएं लेटरल वेंट्रिकल को संपीड़ित कर रहा था, जिससे 11.6 मिमी का मिडलाइन शिफ्ट दाएं ओर हो रहा था। कुल मिलाकर, एमआरआई ब्रेन के निष्कर्ष एक सिस्टिक मेनिंजियोमा की ओर इशारा करते हैं।
चित्र 1:पेशेंट की ईसीजी में साइनस रिदम दिख रहा है, जिसमें हार्ट रेट लगभग 100/मिनट है। प्रीकॉर्डियल लीड्स में टी-वेव इनवर्जन देखा गया, जो विशेष रूप से वी3-वी5 में अधिक स्पष्ट है। उल्लेखनीय बात यह है कि इसमें कोई महत्वपूर्ण एसटी एलिवेशन और कोई प्रीकॉर्डियल क्यू वेव्स नहीं हैं। यह टी-वेव असामान्यता का पैटर्न वेलेंस सिंड्रोम की विशेषता है।
इकोकार्डियोग्राफी में कंसेंट्रिक लेफ्ट वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी (एलवीएच) और ग्रेड 1 डायस्टोलिक डिसफंक्शन पाया गया, जिसमें लेफ्ट वेंट्रिकुलर इजेक्शन फ्रैक्शन (एलवीईएफ) 50% था। कोई भी वॉल मोशन एब्नॉर्मलिटी नहीं देखी गई। पेशेंट को वेलेंस सिंड्रोम का निदान किया गया और कोरोनरी एंजियोग्राफी के लिए भेजा गया। कोरोनरी एंजियोग्राफी में प्रॉक्सिमल लेफ्ट एंटीरियर डिसेंडिंग (एलएडी) आर्टरी के साथ-साथ ओस्टियल और प्रॉक्सिमल राइट कोरोनरी आर्टरी (आरसीए) में महत्वपूर्ण बीमारी पाई गई (चित्र 2ए, 2बी)।
चित्र 2a:
चित्र 2a और 2b: राइट एंटीरियर ओब्लिक (RAO) क्रैनियल और लेफ्ट एंटीरियर ओब्लिक (LAO) कॉडल व्यू में डिस्टल लेफ्ट मेन डिजीज दिखाई दे रहा है, जिसमें प्रॉक्सिमल लेफ्ट एंटीरियर डिसेंडिंग (LAD) आर्टरी में 70%-80% धुंधला घाव है, जो डायगोनल (D1) बाइफर्केशन पर है (मेदीना 1,1,1)। प्रॉक्सिमल डायगोनल (D1) स्टेंट एज के पास फोकल इन-स्टेंट रेस्टेनोसिस (ISR) है, जिससे ओस्टियोप्रॉक्सिमल D1 में लगभग 50% लुमेनियल नैरोइंग हो रही है। राइट कोरोनरी आर्टरी (RCA) प्रमुख रक्त वाहिका है, जिसमें ओस्टियम पर लगभग 80% स्टेनोसिस है, जिसके बाद प्रॉक्सिमल RCA में 60%-70% एक्सेंट्रिक घाव है। डिस्टल RCA में हल्की प्लाकिंग है। पोस्टीरियर डिसेंडिंग आर्टरी (PDA) और पोस्टीरोलेटरल वेंट्रिकुलर (PLV) शाखाएं सामान्य हैं।
हमारी योजना लेफ्ट मेन (एलएम)-एलएडी में मध्य-एलएम से लेकर पहले प्रमुख सेप्टल ब्रांच तक प्रोविजनल स्टेंटिंग करने की थी, जिसके बाद एलएडी-डी1 की किसिंग बैलून इन्फ्लेशन की जानी थी। हमने दाएं रेडियल रूट के माध्यम से 6F एक्स्ट्रा बैकअप (ईबीयू) गाइड कैथेटर से शुरुआत की और रनथ्रू एनएस वायर से एलएडी में वायर डाला। हालांकि, हम सबसे छोटे उपलब्ध बैलून [1x5mm सेमी-कंप्लायंट (एससी)] को डी1 की उत्पत्ति से आगे नहीं ले जा सके। हमें एहसास हुआ कि पुराना डी1 स्टेंट एलएडी में काफी आगे तक फैला हुआ था। इसके बाद, हमने गाइड सपोर्ट बढ़ाने के लिए 7F ईबीयू के साथ फेमोरल रूट पर स्विच किया, कई बार अलग-अलग वायर से दोबारा वायर डाला, बडी वायर और डी1 में एंकरिंग बैलून का उपयोग किया; हालांकि, हम अभी भी इसे पार करने में सक्षम नहीं थे। इसलिए, हमने रोटेशनल एथेरेक्टॉमी (आरए) के साथ एलएडी में फैले डी1 स्टेंट स्ट्रट्स को एब्लेट करने का फैसला किया। चूंकि हम इसे पार नहीं कर पा रहे थे, इसलिए हमने डी1 के पास एक फाइनक्रॉस माइक्रो कैथेटर को पार्क किया, और फिर सीधे रोटाफ्लोपी वायर से एलएडी में वायर डाला। 1.25 मिमी बर का उपयोग 180,000 आरपीएम पर करते हुए, हमने 2.5 मिनट की अवधि के लिए आरए किया, जिससे हम सफलतापूर्वक इसे पार करने में सफल रहे। इसके बाद, हमने 4x28 मिमी डीईएस के साथ पीसीआई को पूरा किया, जिससे एक अच्छा अंतिम परिणाम प्राप्त हुआ (चित्र 3ए-3डी और 4ए-4सी)। छह महीने के फॉलो-अप में पेशेंट में कोई लक्षण नहीं दिखे।
चित्र 3a-3d:चित्र 3a-3d: बाएं मुख्य (एलएम) धमनी से बाएं पूर्वकाल अवरोही (एलएडी) धमनी तक घाव की तैयारी और स्टेंट इम्प्लांटेशन दिखाया गया है।चित्र 3aइस वीडियो में, एक 1x5mm सेमी-कंप्लायंट (एससी) बैलून को पार करने के लिए एक 'बडी वायर' का उपयोग किया जा रहा है, लेकिन यह सफल नहीं रहा।चित्र 3बीयह दिखाता है कि 2.5x12 मिमी का एक नॉन-कम्प्लायंट (एनसी) बैलून डायगोनल (डी1) में फंसा हुआ है, और 1x5 मिमी के एससी बैलून को पार करने का प्रयास किया गया, लेकिन वह भी सफल नहीं रहा।चित्र 3सीयह दिखाता है कि 1.25 मिमी का बर सफलतापूर्वक डी1 की उत्पत्ति को पार कर गया।चित्र 3डीयह दिखाता है कि 4x28 मिमी का ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट (डीईएस) एलएम से एलएडी तक कैसे लगाया जा रहा है।
चित्र 4a-4c:यहाँ पर स्टेंट की बेहतर प्लेसमेंट और अंतिम एंजियोग्राफी के परिणाम को दर्शाया गया है।चित्र 4aयह बाएं मुख्य धमनी (एलएम) में 5x8 मिमी के नॉन-कम्प्लायंट (एनसी) बैलून के साथ पोस्ट-डिलेशन (पीओटी) दिखाता है।चित्र 4बीयह 4x10mm और 2.75x10mm एनसी बैलून का उपयोग करके एक साथ बैलून इन्फ्लेशन करते हुए दिखाता है।चित्र 4सीयह एंजियोग्राफी के बाद संतोषजनक अंतिम परिणाम दिखाता है।
चर्चा
हमारे केस में दो महत्वपूर्ण बातें सामने आई हैं; पहली, ओस्टियल साइड ब्रांच (एसबी) में होने वाली रुकावटें एक चुनौतीपूर्ण समस्या हैं, जिनके लिए व्यक्तिगत उपचार दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है, और दूसरी, आरए (रोटेशनल एब्लेशन) की संभावित भूमिका, जो ओस्टियल एसबी स्टेंट में ट्रांसवर्स पार्शियल स्टेंट एब्लेशन के माध्यम से मुख्य रक्त वाहिका के उभार को कम करने में मदद कर सकती है। चित्र 5 में नॉन-लेफ्ट मेन ओस्टियल एसबी (मेदीना 0,0,1) में होने वाली रुकावटों के लिए एक प्रस्तावित उपचार दृष्टिकोण दिखाया गया है।
चित्र 5:यह नॉन-लेफ्ट मेन मेडिना 0,0,1 [ओस्टियल साइड ब्रांच (एसबी)] घावों के लिए एक दृष्टिकोण दिखाता है। इंट्रावास्कुलर इमेजिंग और फिजियोलॉजिकल असेसमेंट का उपयोग करके घाव की परिभाषा करना बहुत महत्वपूर्ण है। इसके अलावा, पेशेंट की क्लिनिकल स्थिति सबसे अच्छी प्रबंधन रणनीति निर्धारित करेगी। इसलिए, इस घाव के समूह के लिए व्यक्तिगत प्रबंधन दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है।
ओ.सी.टी.: ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी; आई.वी.यू.एस.: इंट्रावास्कुलर अल्ट्रासाउंड; एफ.एफ.आर.: फ्रैक्शनल फ्लो रिज़र्व; आई.एफ.आर.: इंस्टेंटेनियस वेव-फ्री रेशियो; एस.बी.: साइड ब्रांच; सी.ए.डी.: कोरोनरी आर्टरी डिजीज; पी.सी.आई.: पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन।
मीडिना 0,0,1 घावों के इंटरवेंशनल प्रबंधन में कुछ तकनीकी बातें ध्यान में रखनी होती हैं, क्योंकि ज्यामितीय रूप से यह संभव नहीं है कि एक स्टेंट को सीधे एक सेकेंडरी ब्रांच के ओस्टियम पर रखा जाए, सिवाय इसके कि बाइफर्केशन एंगल 90° का हो।
यदि हम 90° से कम के बाइफ़र्केशन कोणों में एसबी के ओस्टियम पर सीधे एक स्टेंट लगाने की कोशिश करते हैं, तो अनिवार्य रूप से कुछ ओस्टियल मिस या मुख्य वाहिका का उभार होगा।1 हमारा मामला दर्शाता है कि कैसे मुख्य वाहिका का उभार भविष्य में आवश्यकता पड़ने पर मुख्य वाहिका में हस्तक्षेप करने में महत्वपूर्ण कठिनाई पैदा कर सकता है। ओस्टियल एसबी स्टेंटिंग के लिए कई तकनीकों का प्रस्ताव दिया गया है, जिनमें स्टेंट ड्रॉबैक तकनीक, स्ज़ाबो तकनीक, इनवर्टेड प्रोविज़नल स्टेंटिंग/क्रॉसओवर तकनीक, मुख्य वाहिका स्टेंटिंग के बिना क्रश तकनीक और संशोधित फ्लावर पेटल तकनीक शामिल हैं। मेडिना 0,0,1 घावों में ड्रग-एल्यूटिंग बैलून (डीईबी) पर किए गए अवलोकन अध्ययनों से पता चला है कि डीईबी सुरक्षित हैं और तकनीकी रूप से व्यवहार्य चिकित्सीय विकल्प हैं।2 आईएसआर में आरए के अध्ययनों से परस्पर विरोधी परिणाम मिले हैं।3,4 कैल्सीफ़िक घावों में प्रत्यारोपित, गैर-विस्तार योग्य स्टेंट के इलाज के लिए आरए के उपयोग पर किए गए छोटे केस सीरीज़ से संतोषजनक परिणाम मिले हैं, यह देखते हुए कि इन घावों की जटिलता और सीमित हस्तक्षेप विकल्प हैं।5,6 एलएम बाइफ़र्केशन में सबऑप्टिमल कुलोट तकनीक के लिए आरए के साथ बाएं सर्कमफ्लेक्स (एलसीएक्स) ओस्टियम को जाम करने वाले स्टेंट स्ट्रट्स के ट्रांसवर्स आंशिक स्टेंट एब्लेशन की सूचना दी गई है।7
निष्कर्ष
ओस्टियल एसबी लीजन्स कोरोनरी लीजन्स का एक चुनौतीपूर्ण समूह है, जिसके लिए व्यक्तिगत दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है। इन-स्टेन्ट रेस्टेनोसिस (आईएसआर) में लोंगिट्यूडिनल स्टेंट एब्लेशन पर किए गए अध्ययनों के परिणाम परस्पर विरोधी रहे हैं। हालांकि, रेडियल एक्सेस (आरए) के साथ स्टेंट एब्लेशन, जो कम विस्तारित और गैर-विस्तारणीय कोरोनरी स्टेंट के प्रबंधन के लिए किया जाता है, एक सुरक्षित और प्रभावी प्रक्रिया साबित हुई है, जिसके परिणाम स्वीकार्य हैं। हमारा केस ओस्टियल एसबी स्टेंट के ट्रांसवर्स पार्शियल स्टेंट एब्लेशन में आरए के संभावित उपयोग को दर्शाता है, जो मुख्य रक्त वाहिका में फैले होते हैं।
इश्तियाक मसूद, हैदर राशिद, बुपिंदर बराड़, नीरज सिंगला। एक असामान्य बैलून अनक्रॉसेबल लेजन।
एमएमजे. 2024, दिसंबर. खंड 1 (4)
संदर्भ
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