अज्ञात उत्पत्ति वाली क्रॉनिक किडनी डिजीज पर ध्यान केंद्रित करते हुए, क्रॉनिक किडनी डिजीज के एटियोलॉजिकल प्रोफाइल और जोखिम कारक: एक क्रॉस-सेक्शनल स्टडी से प्राप्त जानकारी।

परिचय

आर्थिक विकास और जीवनशैली में बदलाव के कारण गैर-संक्रामक बीमारियों (एनसीडी) में वृद्धि हुई है, जिसमें क्रोनिक किडनी डिजीज (सीकेडी) भी शामिल है। यह वैश्विक आबादी के 9.1% लोगों को प्रभावित करती है, यानी लगभग 697.5 मिलियन लोग।1 2017 में, सीकेडी के कारण 1.2 मिलियन लोगों की मौत हुई, जिससे यह दुनिया में मृत्यु के 12वें प्रमुख कारण के रूप में उभरी।1 सीकेडी में गुर्दे की कार्यक्षमता में धीरे-धीरे क्षति और हानि शामिल होती है, जो मुख्य रूप से डायबिटीज़ (50.6%) और हाई ब्लड प्रेशर (23.3%) के कारण होती है।2,3 अन्य योगदान करने वाले कारकों में हृदय संबंधी रोग, प्रतिरक्षा-मध्यस्थ प्रक्रियाएं, मोटापा, मेटाबॉलिक सिंड्रोम, नेफ्रोटॉक्सिक एजेंटों के संपर्क में आना और जीवनशैली में बदलाव शामिल हैं।4-6 उल्लेखनीय रूप से, सीकेडी ग्रामीण कृषि समुदायों में भी दिखाई देती है, जहां ये सामान्य सह-रुग्णताएं नहीं होती हैं, और इसे अज्ञात एटियोलॉजी (सीकेडू) के साथ सीकेडी के रूप में जाना जाता है।

सीकेडीयू को न्यूनतम प्रोटीनूरिया, कोई हेमट्यूरिया नहीं, और डायबिटीज़, गंभीर हाई ब्लड प्रेशर, ह्यूमन इम्युनोडेफिशिएंसी वायरस (एचआईवी), या ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस की अनुपस्थिति के साथ प्रगतिशील सीकेडी द्वारा चिह्नित किया जाता है।8 सीकेडीयू से जुड़े कारकों में पानी के स्रोत, डिहाइड्रेशन, अत्यधिक शारीरिक परिश्रम, गर्मी का तनाव, कृषि रसायनों का संपर्क, नेफ्रोटॉक्सिक दवाएं, धूम्रपान, शराब, संक्रमण, सांप के काटने, सीकेडी का पारिवारिक इतिहास और स्थानीय सीकेडी की व्यापकता शामिल हैं।9 सीकेडीयू मध्य अमेरिका, दक्षिणी एशिया, उत्तरी और पश्चिमी अफ्रीका और मिस्र में व्यापक है, और यह कृषि रसायन, कीटनाशक, सिलिका या भारी धातुओं जैसे विषाक्त पदार्थों से जुड़ा है। उदाहरण के लिए, अरिस्टोलोचिया पौधे का विष बाल्कन नेफ्रोपैथी का कारण बनता है, और रक्त और मूत्र में कैडमियम की उच्च सांद्रता जापान में "इताई-इताई" रोग के लिए जिम्मेदार थी।10,11 भारतीय सीकेडी रजिस्ट्री के अनुसार, सीकेडीयू सीकेडी का दूसरा सबसे आम कारण है (16.0%), डायबिटिक नेफ्रोपैथी (31.3%) के बाद।12

सबसे पहले 2000 के दशक की शुरुआत में अल साल्वाडोर में कृषि श्रमिकों के बीच इसकी सूचना मिली, और सीकेडीयू (CKDu) भारी धातुओं के संपर्क में आने, उच्च तापमान, कृषि रसायनों के उपयोग, माइकोटॉक्सिन और दूषित पानी की आपूर्ति के कारण मध्य अमेरिका में युवा पुरुष किसानों को भी प्रभावित करता है।13-15 सीकेडीयू के जोखिम कारकों पर सीमित डेटा उपलब्ध है, खासकर भारतीय पेशेंट्स में। हालांकि, अध्ययनों से पता चलता है कि सीकेडीयू भारत के ग्रामीण क्षेत्रों में व्यापक है, जहां सीमित नेफ्रोलॉजी देखभाल उपलब्ध है, विशेष रूप से उड्डानम, आंध्र प्रदेश में, जहां 13% की व्यापकता दर है।16 अन्य प्रभावित क्षेत्रों में भुवनेश्वर, कटक, जाजपुर, बलांगीर, कलाहंडी, झरसुगुडा और कोरापुट और गोवा शामिल हैं, और संभावित कारणों में कीटनाशक, भारी धातुएं और पारंपरिक दवाएं शामिल हैं। इस अध्ययन का उद्देश्य एक विशिष्ट क्षेत्र में सीकेडीयू से जुड़े विभिन्न कारकों की जांच करना था, ताकि प्रारंभिक जांच और रोकथाम को सुविधाजनक बनाया जा सके, और अंततः सीकेडी से संबंधित मृत्यु दर और रुग्णता को कम किया जा सके।

सामग्री और विधियाँ

अध्ययन का प्रारूप:इस क्रॉस-सेक्शनल स्टडी का उद्देश्य सीकेडीयू के जोखिम कारकों और प्रसार का पता लगाना था।

अध्ययन में शामिल लोगों की संख्या:संस्थान के नेफ्रोलॉजी विभाग के ओपीडी से कुल 500 सीकेडी पेशेंट्स को भर्ती किया गया। यह अध्ययन 18 महीनों में किया गया, जो जून 2019 से दिसंबर 2020 तक चला।

शामिल करने के मापदंड:

• केडीआईजीओ दिशानिर्देशों के अनुसार, सीकेडी पेशेंट्स को वर्गीकृत किया गया।
• उम्र 18 साल से ज़्यादा होनी चाहिए।
• अध्ययन में भाग लेने के लिए सहमति देने को तैयार हैं।

एक्सक्लूज़न क्राइटेरिया:

• एक्यूट किडनी इंजरी (एकेआई) वाले पेशेंट्स।
• गंभीर रूप से बीमार पेशेंट्स।
• जिन लोगों ने सहमति नहीं दी।

अध्ययन प्रक्रिया:

पेशेंट्स के बारे में जानकारी एक प्रोफॉर्मा के आधार पर दर्ज की गई, जिसमें मुख्य शिकायतें, सामान्य स्वास्थ्य स्थिति, व्यवसाय, डायबिटीज़, हाई ब्लड प्रेशर, सीकेडी, संक्रामक रोग, धूम्रपान, नेफरोटॉक्सिन (शराब, हर्बल दवाएं, एनाल्जेसिक) का उपयोग और पारिवारिक चिकित्सा इतिहास शामिल थे। पेशेंट्स में किडनी फंक्शन टेस्ट (सीरम यूरिया और क्रिएटिनिन) के लिए नियमित रूप से मानक प्रयोगशाला तकनीकों का उपयोग करके मूल्यांकन किया गया। व्यक्तिगत आदतों, व्यवसाय और वैकल्पिक चिकित्सा के उपयोग के बारे में विस्तृत जानकारी प्राप्त की गई।

सीरम क्रिएटिनिन माप:

सीरम क्रिएटिनिन के स्तर को एंजाइमेटिक इंटरनेशनल फेडरेशन ऑफ क्लिनिकल केमिस्ट्री (आईएफसीसी) विधि से मापा गया, जिसमें सामान्य स्तर 0.66 से 1.25 मिलीग्राम/डीएल निर्धारित किया गया। अनुमानित ग्लोमेरुलर फिल्ट्रेशन रेट (ईजीएफआर) की गणना संक्षिप्त मॉडीफाइड डाइट इन रीनल डिजीज (एमडीआरडी) फॉर्मूला का उपयोग करके की गई।

अतिरिक्त उपाय:

• शिक्षा:इसे 10वीं कक्षा उत्तीर्ण करने के रूप में परिभाषित किया गया है।
• शराब का सेवन:यदि यह 2 यूनिट से अधिक है, तो यह महत्वपूर्ण है, जिसमें 1 यूनिट में 10 ग्राम शुद्ध अल्कोहल होता है।
• तंबाकू का उपयोग:यदि यह 1 पैक-वर्ष से अधिक है, तो यह महत्वपूर्ण है।
• किसान:कीटनाशकों के उपयोग और फील्डवर्क में सक्रिय भागीदारी के बारे में पूछा गया।
• हीमेटुरिया:इसे लाल रक्त कोशिकाओं की संख्या 10 प्रति हाई पावर फील्ड से अधिक के रूप में परिभाषित किया गया है।
• प्रोटीनूरिया:इसे प्रोटीन-क्रिएटिनिन अनुपात >1 के रूप में परिभाषित किया गया है।
• हाई ब्लड प्रेशर:अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन (एएचए)-2020 के दिशानिर्देशों के अनुसार वर्गीकृत किया गया है।
• डायबिटीज़:अमेरिकन डायबिटीज़ एसोसिएशन (एडीए)-2020 के मानदंडों के अनुसार निदान किया गया।

नैतिक विचार

अध्ययन प्रोटोकॉल को संस्थागत नैतिकता समिति द्वारा अनुमोदित किया गया था और यह हेलसिंकी घोषणा का पालन करता था। प्रत्येक पेशेंट से पूरी तरह से सूचित सहमति प्राप्त की गई थी, और पेशेंट डेटा की गोपनीयता बनाए रखी गई थी। इस अध्ययन में प्रतिभागियों पर कोई वित्तीय बोझ नहीं डाला गया।

परिणाम:

जनसांख्यिकीय जानकारी:

अध्ययन में शामिल 500 पेशेंट्स में से, आधे से ज़्यादा (51.20%) पुरुष थे, जिनकी औसत उम्र 57.28±11 वर्ष थी, और उनकी उम्र 22 से 82 वर्ष के बीच थी। सबसे बड़ा आयु समूह 61-70 वर्ष (35.20%) था, इसके बाद 51-60 वर्ष का आयु समूह था, जिसमें प्रतिभागियों का 26.8% हिस्सा था। 70 वर्ष से अधिक और 30 वर्ष से कम उम्र के लोगों का अनुपात क्रमशः 11% और 0.8% था। 31-40 वर्ष और 41-50 वर्ष के आयु समूहों में पेशेंट्स का प्रतिशत क्रमशः 6.6% और 26.80% था। इस आबादी में, 76.4% लोग शिक्षित थे। इसके अतिरिक्त, 3.60% किसान थे।

सीकेडीयू से जुड़े जोखिम कारक

चित्र 1 पारंपरिक और गैर-पारंपरिक सीकेडी जोखिम कारकों के वितरण को दर्शाता है, जिससे पता चलता है कि डायबिटीज़ और हाई ब्लड प्रेशर (जो अक्सर एक-दूसरे से जुड़े होते हैं) हमारे अध्ययन में सीकेडी के लिए प्राथमिक जोखिम कारक हैं।

चित्र 1:अध्ययन में शामिल लोगों में जोखिम कारकों का वितरण (n=500)। संक्षिप्त रूप: एचआईवी; ह्यूमन इम्युनोडेफिशिएंसी वायरस।

किडनी फंक्शन टेस्ट

अध्ययन में शामिल लोगों में, यूरिया का औसत स्तर 101±43.33 मिलीग्राम/डीएल था, और क्रिएटिनिन का औसत स्तर 4.6±2.57 मिलीग्राम/डीएल था। मूत्र विश्लेषण से पता चला कि 131 पेशेंट्स (26.2%) में प्रोटीन्यूरिया (>1) था, और 15 पेशेंट्स (3%) में हेमट्यूरिया था (चित्र 2)। चित्र 3 दर्शाता है कि 500 पेशेंट्स में से, 50.8% स्टेज V सीकेडी में थे। इसके अतिरिक्त, 42% स्टेज IV में, 1% स्टेज IIIA में और 6.2% स्टेज IIIB में थे।

चित्र 2:अध्ययन में शामिल लोगों (n=500) के यूरिन एनालिसिस का वितरण।

चित्र 3:अध्ययन में शामिल लोगों (n=500) में ईजीएफआर (ईजीएफआर) का वितरण (मिलीलीटर/मिनट/1.73 वर्ग मीटर)।

सीकेडी/सीकेडू का वितरण

कुल 500 पेशेंट्स में से, 24 सीकेडीयू पेशेंट्स थे, जो कि अध्ययन किए गए सीकेडी पेशेंट आबादी का 4.8% थे।

चित्र 4:अध्ययन में शामिल पेशेंट्स में सीकेडी/सीकेडू का वितरण (n=500)।

सीकेडी और सीकेडू से जुड़े विभिन्न कारकों का संबंध।

सीकेडीयू (CKDu) सबसे अधिक युवा आयु वर्ग में पाया गया: 30 वर्ष से कम आयु (4 पेशेंट्स, सभी सीकेडीयू मामलों का 17%), 31-40 वर्ष (8 पेशेंट्स, 33%), और 41-50 वर्ष (8 पेशेंट्स, 33%)। अधिक आयु वर्ग (50 वर्ष से अधिक) में कुल 4 पेशेंट्स थे। इन समूहों के बीच पी वैल्यू सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण थी। 24 सीकेडीयू पेशेंट्स में से, 12 (50%) महिलाएँ थीं, जिससे यह पता चलता है कि हमारे अध्ययन में सीकेडीयू दोनों लिंगों में समान रूप से प्रचलित था।

शिक्षा के संदर्भ में, 6 (25%) सीकेडीयू पेशेंट्स अनपढ़ थे, जबकि बाकी 18 (75%) शिक्षित थे। इसके अतिरिक्त, 6 (25%) सीकेडीयू पेशेंट्स किसान थे। पी वैल्यू (0.0012) सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण थी।

सीकेडीयू समूह में पहचाने गए जोखिम कारकों में कीटनाशकों के संपर्क में आना (7 पेशेंट्स, 30%), तंबाकू का उपयोग (8 पेशेंट्स, 33%), शराब का सेवन (8 पेशेंट्स, 33%), पारंपरिक उपचारों का उपयोग (11 पेशेंट्स, 46%), और गर्मी का तनाव/शारीरिक परिश्रम (17 पेशेंट्स, 71%) शामिल थे। इन सभी जोखिम कारकों में, गुर्दे की पथरी को छोड़कर, सांख्यिकीय महत्व पाया गया।

24 सीकेडीयू पेशेंट्स में से, 19 (80%) में ईजीएफआर 30 मिली/मिन/1.73एम2 से कम था। इनमें से, 9 (38%) सीकेडी स्टेज वी में थे, और 10 (42%) सीकेडी स्टेज IV में थे, जिससे पता चलता है कि अधिकांश पेशेंट्स बीमारी के उन्नत चरणों में थे।

टेबल 1:सीकेडी और सीकेडू के साथ विभिन्न चरों का संबंध।

चर्चा:

हाल ही में, मध्य अमेरिका, दक्षिण एशिया, उत्तरी और पश्चिमी अफ्रीका और मिस्र से किए गए बड़े अध्ययनों में ग्रामीण कृषि समुदायों में क्रोनिक किडनी डिजीज (सीकेडी) का एक रूप पाया गया है, जो पारंपरिक कारणों जैसे डायबिटीज़ और हाई ब्लड प्रेशर से संबंधित नहीं है। इस स्थिति को सामूहिक रूप से सीकेडीयू कहा गया है। भारत में सीकेडीयू पर बहुत कम साहित्य उपलब्ध है, और देश भर में इसके जोखिम कारकों और प्रसार का पता लगाने के लिए केवल कुछ अध्ययन किए गए हैं। इनमें से अधिकांश अध्ययन भारत के दक्षिणी हिस्सों में केंद्रित रहे हैं। हमारा अध्ययन एक तृतीयक हेल्थकेयर हॉस्पिटल में किया गया, जो राष्ट्रीय राजधानी क्षेत्र (एनसीआर) में और उसके आसपास शहरी और ग्रामीण दोनों आबादी को सेवाएं प्रदान करता है। इस अध्ययन का उद्देश्य सीकेडीयू के प्रसार का निर्धारण करना और संबंधित जोखिम कारकों की पहचान करना था।

मैक्स हॉस्पिटल के ओपीडी से 500 सीकेडी पेशेंट्स पर 18 महीने की अवधि में एक क्रॉस-सेक्शनल स्टडी की गई। इसमें शामिल होने के लिए, पेशेंट्स की उम्र 18 साल या उससे अधिक होनी चाहिए और वे सीकेडी से पीड़ित होने चाहिए (जैसा कि केडीआईजीओ दिशानिर्देश 21 में बताया गया है)। जिन पेशेंट्स को एक्यूट किडनी इंजरी (एकेआई) थी या जो गंभीर स्थिति में थे, उन्हें इस स्टडी से बाहर रखा गया। सभी प्रतिभागियों की नियमित किडनी फंक्शन टेस्ट की गई।

अध्ययन में शामिल लोगों में, 500 पेशेंट्स में से 24 में सीकेडीयू (CKDu) पाया गया (4.8%)। इस अध्ययन में डायबिटीज़, हाई ब्लड प्रेशर, हेमट्यूरिया, प्रोटीन्यूरिया, यूरिनरी ट्रैक्ट डिज़ीज़, एचआईवी और सांप के काटने के इतिहास जैसे पारंपरिक जोखिम कारकों को शामिल नहीं किया गया था। सीकेडीयू (CKDu) 50 साल से कम उम्र के युवा वयस्कों में अधिक आम पाया गया।

हमारे अध्ययन में, सीकेडीयू पेशेंट्स की एक बड़ी संख्या या तो किसान थे या उनकी कोई औपचारिक शिक्षा नहीं थी। विशेष रूप से, सीकेडीयू पेशेंट्स में से एक चौथाई खेती में लगे हुए थे, और एक और चौथाई अशिक्षित थे। इन पेशेंट्स में से अधिकांश में किडनी का कार्य बहुत कम हो गया था, और उनमें से अधिकांश सीकेडी की उन्नत अवस्था में थे।

यह ध्यान देने योग्य है कि कीटनाशकों के संपर्क में आना, तंबाकू का उपयोग, शराब का सेवन और पारंपरिक उपचारों का उपयोग, सीकेडीयू पेशेंट्स में आम था। इनमें से लगभग आधे पेशेंट्स ने पारंपरिक उपचारों का उपयोग करने की बात बताई, और एक बड़ी संख्या में पेशेंट्स को गर्मी का तनाव महसूस हुआ या उन्होंने कठिन शारीरिक श्रम किया। ये जोखिम कारक सीकेडीयू पेशेंट्स में पारंपरिक सीकेडी वाले पेशेंट्स की तुलना में काफी अधिक थे, जो एक महत्वपूर्ण संबंध को दर्शाता है।

हमारे अध्ययन में सीकेडीयू पेशेंट्स की औसत उम्र 40 साल से थोड़ी ज़्यादा थी, जो तादापुडी एट अल.22 के अध्ययन में शामिल उम्र समूहों के अनुरूप है। हमारे अध्ययन में शामिल ज़्यादातर प्रतिभागी 61 से 70 साल के बीच के थे, जो हमारे अध्ययन की आबादी का सबसे बड़ा हिस्सा थे। 30 साल से कम उम्र के बहुत कम प्रतिभागी थे और 70 साल से ज़्यादा उम्र के प्रतिभागियों का प्रतिशत भी कम था। हमारे ज़्यादातर प्रतिभागी 31 से 70 साल की उम्र के दायरे में आते थे।

लिंग के आधार पर, हमारे अध्ययन में शामिल लोगों की संख्या लगभग समान थी, जिसमें महिलाओं की तुलना में पुरुषों की संख्या थोड़ी अधिक थी। यह पुरुषों की अधिकता, Ookalkar और अन्य23 के निष्कर्षों के अनुरूप है, जिन्होंने भी अपने अध्ययन में पुरुषों की अधिक संख्या बताई थी।

रिपोर्टों से पता चला है कि आंध्र प्रदेश और ओडिशा जैसे दक्षिणी भारतीय राज्यों में कृषि समुदायों में सीकेडीयू (CKDu) की उच्च दर पाई गई है, जिसकी समीक्षा चटर्जी एट अल.24 और गांगुली एट अल.25 ने की है। हालांकि, भारत से जनसंख्या-आधारित डेटा की कमी है। क्रिस्टीना एट अल.26 के एक अध्ययन में विशाखापत्तनम, आंध्र प्रदेश में सीकेडीयू (CKDu) की 5% व्यापकता पाई गई। अब्राहम एट अल.16 ने श्रीकाकुलम क्षेत्र में सीकेडीयू (CKDu) की 13% व्यापकता की सूचना दी। सुचित्रा एट अल.27 ने भुवनेश्वर, ओडिशा में सीकेडीयू (CKDu) की उच्च व्यापकता पर प्रकाश डाला। महाराष्ट्र के मराठवाड़ा क्षेत्र में एक हॉस्पिटल-आधारित पायलट अध्ययन में, क्रोनिक किडनी डिजीज (सीकेडी) वाले 40% पेशेंट्स में कोई ज्ञात कारण नहीं था।28 इसके अतिरिक्त, दक्षिण गोवा के कानाकोना क्षेत्र में पिछले कुछ वर्षों में लगभग 10% सीकेडी (CKD) की उच्च व्यापकता लगातार दर्ज की गई है।29

हमारे अध्ययन में सीकेडीयू की व्यापकता 4.8% थी, जो वैश्विक निष्कर्षों के अनुरूप है और भारत से उपलब्ध सीमित अध्ययनों को पूरक करती है, विशेष रूप से दक्षिणी राज्यों से। सीकेडी के लिए पारंपरिक जोखिम कारकों में से, डायबिटीज़ और हाई ब्लड प्रेशर हमारे अध्ययन समूह में सबसे आम थे।

लुन्येरा और अन्य30 द्वारा किया गया एक मेटा-विश्लेषण, जिसमें श्रीलंका, निकारागुआ और अल साल्वाडोर जैसे सीकेड्यू-प्रकोप वाले देशों के कई अध्ययनों की समीक्षा की गई, सीकेड्यू की सामान्य विशेषताओं की पहचान करता है, जिसमें मुख्य रूप से कृषि समुदायों में और युवा पुरुष किसानों में इसका होना शामिल है।

हमारे अध्ययन में, सीकेडीयू (CKDu) युवा आयु वर्ग में अधिक आम था और दोनों लिंगों में समान रूप से पाया गया। यह निष्कर्ष लुन्येरा एट अल. के परिणामों के अनुरूप है। सीकेडीयू पेशेंट्स में यूरिया और क्रिएटिनिन का औसत स्तर बढ़ा हुआ था, और अधिकांश में ईजीएफआर (eGFR) में काफी कमी देखी गई, जिनमें से कई सीकेडी (CKD) के उन्नत चरणों में थे। यह श्रीलंका में किए गए उन अध्ययनों के समान निष्कर्षों के अनुरूप है, जिनमें ईजीएफआर और सीकेडीयू के बीच संबंध का पता लगाया गया था।

सीमाएँ

हमारे अध्ययन में कुछ सीमाएँ हैं। रिपोर्ट की गई 4.8% की सीकेडीयू (CKDu) की व्यापकता, इस स्थिति की वास्तविक सीमा को पूरी तरह से दर्शा नहीं सकती है, क्योंकि इस क्षेत्र में प्रभावित व्यक्तियों की वास्तविक संख्या काफी अधिक हो सकती है। चूंकि, हमारा हॉस्पिटल एनसीआर दिल्ली क्षेत्र में स्थित है, इसलिए हम शहरी बनाम ग्रामीण पेशेंट्स के अधिक अनुपात का इलाज कर रहे होंगे। केवल एक रजिस्ट्री और महामारी विज्ञान अध्ययन ही अधिक सटीक संख्या प्रदान कर सकता है। इसके अतिरिक्त, हमने कम बार मापे जाने वाले गैर-पारंपरिक जोखिम कारकों, जैसे कि आहार संबंधी जोखिम, परिवेश का तापमान, ऊंचाई और बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) को शामिल नहीं किया। इसके अलावा, पेशेंट्स पर किडनी बायोप्सी करने में असमर्थता के कारण सीकेडीयू (CKDu) के सटीक पैथोलॉजी का निर्धारण नहीं किया जा सका।