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सार:सिंक्रोनस मैलिग्नेंसी दुर्लभ होती हैं, और इनका ट्रीटमेंट पेशेंट की सामान्य स्थिति और स्टेज पर निर्भर करता है। ऐसे पेशेंट्स के लिए एक मल्टीडिसिप्लिनरी टीम दृष्टिकोण आवश्यक है ताकि क्लिनिकल परिणामों में सुधार किया जा सके।
हम एक बुजुर्ग महिला के मामले को प्रस्तुत करते हैं, जो योनि से रक्तस्राव और बार-बार होने वाले मूत्र मार्ग के संक्रमण की शिकायत के साथ आई थीं। जांच करने पर, उन्हें गर्भाशय ग्रीवा (फेडरेशन ऑफ गायनेकोलॉजी एंड ऑब्स्टेट्रिक्स [एफआईजीओ]-2018 स्टेज आईआईआईसी1) और वल्वा (एफआईजीओ2021 स्टेज आईआईआईबी) के सिंक्रोनस स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा का मामला बताया गया। एक बहु-विषयक चर्चा के बाद, उनका एक्सटर्नल बीम रेडियोथेरेपी और इंटरस्टीशियल ब्रैकीथेरेपी (आई-बीटी) से इलाज किया गया। आई-बीटी ट्यूमर को सीधे उच्च खुराक देता है, जबकि आसपास के स्वस्थ ऊतकों को बचाता है, जिससे उपचार से संबंधित दुष्प्रभावों को कम किया जा सकता है और इलाज की संभावना को अधिकतम किया जा सकता है।
यह केस रिपोर्ट, सर्वाइकल और वल्वर कार्सिनोमा के एक साथ होने पर, एक ही बार में आई-बीटी (I-BT) के प्रभावी उपयोग को दर्शाती है, जिससे डॉक्टरों को भविष्य में इसी तरह के मामलों को अधिक कुशलता से प्रबंधित करने में मदद मिलेगी।
मुख्य शब्द:: सिंक्रोनस मैलिग्नेंसी, कार्सिनोमा सर्वािक्स, कार्सिनोमा वल्वा, इंटरस्टिशियल ब्रैकीथेरेपी
परिचय
गर्भाशय ग्रीवा और वल्वा की सिंक्रोनस कार्सिनोमा एक दुर्लभ और चुनौतीपूर्ण क्लिनिकल स्थिति है, जिसके लिए निदान और ट्रीटमेंट के लिए एक बहु-विषयक दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है। ट्रीटमेंट रणनीति में अक्सर सर्जरी, रेडिएशन थेरेपी और कीमोथेरेपी का संयोजन शामिल होता है, जिसे व्यक्तिगत पेशेंट की स्थिति और बीमारी के चरण के अनुसार तैयार किया जाता है। उन्नत चरणों में, रेडियोथेरेपी इन पेशेंट्स के लिए उपलब्ध एकमात्र कट्टरपंथी ट्रीटमेंट है।1, 2
इंटरस्टीशियल ब्रेकीथेरेपी (आई-बीटी) रेडियोथेरेपी का एक विशेष प्रकार है, जिसका उपयोग स्थानीयकृत कैंसर के इलाज के लिए किया जाता है। इसमें पतली, लचीली कैथेटर या सुइयों के माध्यम से रेडियोधर्मी स्रोतों को सीधे ट्यूमर के अंदर या उसके करीब रखा जाता है। यह प्रत्येक ट्यूमर साइट पर सटीक खुराक देने की अनुमति देता है, जिससे आसपास के स्वस्थ ऊतकों के संपर्क को कम किया जा सकता है। यह दृष्टिकोण विशेष रूप से जटिल मामलों में उपयोगी है, जहां विभिन्न प्रकार के कैंसर शरीर के चुनौतीपूर्ण क्षेत्रों में स्थित हो सकते हैं या उन्हें अनुकूलित रेडियोथेरेपी खुराक की आवश्यकता हो सकती है।
इसलिए, सिंक्रोनस मैलिग्नेंसीज़ के लिए आई-बीटी एक आशाजनक रणनीति है, जो सटीक और अनुकूलनशीलता को मिलाकर पेशेंट्स के इलाज में सुधार करती है।
केस रिपोर्ट
79 वर्षीय, पोस्ट-मेनोपॉज़ल महिला, जिसे हाई ब्लड प्रेशर, डायबिटीज़ और कोरोनरी आर्टरी डिजीज था, वह 1 महीने से योनि से रक्तस्राव की शिकायत के साथ हॉस्पिटल में आई। उसे बार-बार यूरीनरी ट्रैक्ट इन्फेक्शन होने का इतिहास था। स्थानीय जांच में बाएँ वल्वा और पूर्वकाल योनि को प्रभावित करने वाला एक ल्यूकोप्लाकिया पैच और 3x3x4 सेमी का एक द्रव्यमान पाया गया। पेल्विक जांच में, गर्भाशय ग्रीवा पर एक और अनियमित, तेजी से बढ़ने वाला घाव दिखाई दिया, जो छूने पर खून बहता था। पेशेंट ने अक्टूबर 2023 में पेल्विस का मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (एमआरआई) कराया (चित्र 1), जिसमें वल्वर क्षेत्र में एक बड़ा (~50 x 16x 44 मिमी) अनियमित द्रव्यमान पाया गया, जो आस-पास के मूत्रमार्ग से जुड़ा हुआ था और जिसके बीच की वसा ऊतक आंशिक रूप से नष्ट हो गए थे। इसके अतिरिक्त, गर्भाशय ग्रीवा, योनि के ऊपरी तीसरे भाग और गर्भाशय के निचले तीसरे भाग को प्रभावित करने वाला एक दूसरा बड़ा द्रव्यमान (25 x 28x 30 मिमी) भी देखा गया, जिसमें स्पष्ट रूप से परिभाषित विषम, परिवर्तित सिग्नल तीव्रता थी। शॉर्ट टाऊ इनवर्जन रिकवरी (एसटीआईआर) इमेजिंग में द्विपक्षीय पैरामीटरियम में फैट स्ट्रैंडिंग के साथ हाइपरइंटेंस सिग्नल दिखाई दिए, जो पैरामीटरियल आक्रमण का संकेत देते हैं। पेल्विस के दोनों तरफ कई लिम्फ नोड्स देखे गए। मेटास्टेसिस को खारिज करने के लिए, उसने पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी - कंट्रास्ट एन्हांस्ड कंप्यूटेड टोमोग्राफी (पीईटी-सीईसीटी) कराई, जिसमें उसी स्थानीय-क्षेत्रीय बीमारी और शरीर के अन्य हिस्सों में कोई मेटास्टैटिक जमाव नहीं पाया गया। पंच बायोप्सी के माध्यम से हिस्टोलॉजी से गर्भाशय ग्रीवा (फेडरेशन ऑफ गायनेकोलॉजी एंड ऑब्स्टेट्रिक्स [एफआईजीओ]-2018 स्टेज आईआईआईसी1) और वल्वा (एफआईजीओ-2021 स्टेज आईआईआईबी) का स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा की पुष्टि हुई।
(सोरबो) एप्लीकेटर को सही जगह पर रखा गया। इस स्कैन का उपयोग योनि की लंबाई का आकलन करने, बीमारी की गंभीरता का मूल्यांकन करने और प्रक्रिया के लिए पार्श्व सुई के सम्मिलन की सीमा और सुई की लंबाई निर्धारित करने के लिए किया गया था। केंद्रीय टेंडम और योनि सिलेंडर का उपयोग एमयूपीआईटी के निचले भाग से डालकर गर्भाशय ग्रीवा के घाव का इलाज करने के लिए किया गया, साथ ही आस-पास में रखी इंटरस्टीशियल सुइयों का भी उपयोग किया गया। वृत्ताकार इंसर्ट को एमयूपीआईटी के ऊपरी और मध्य भागों में लगाया गया, और इंटरस्टीशियल सुइयों को योनि के घाव का इलाज करने के लिए डाला गया (चित्र 2)। योनि और गर्भाशय ग्रीवा के घावों में क्रमशः 25Gy को 5 भागों में और 21Gy को 5 भागों में दिया गया।
चित्र 1:एमआरआई की सैगिटल सेक्शन इमेज में गर्भाशय ग्रीवा और वल्वर क्षेत्रों में बीमारी दिखाई दे रही है।
इस मामले पर मल्टी-डिसिप्लिनरी जॉइंट क्लिनिक में चर्चा की गई, और यह निर्धारित किया गया कि इस बीमारी का इलाज सर्जरी से नहीं किया जा सकता है। सर्वसम्मति से यह निर्णय लिया गया कि कीमोथेरेपी के साथ रेडियोथेरेपी से उसका इलाज किया जाए, जिसके बाद ब्रैकीथेरेपी बूस्ट दिया जाएगा।
उन्हें बाद में पेल्विक एक्सटर्नल बीम रेडियोथेरेपी (ईबीआरटी) दी गई, जिसके लिए इंटेंसिटी मॉड्यूलेटेड रेडियोथेरेपी (आईएमआरटी) तकनीक का उपयोग किया गया। इस तकनीक में, 5.5 हफ्तों में 28 भागों में 50.4Gy की खुराक दी गई, जो कि प्रभावित क्षेत्र और लिम्फ नोड क्षेत्रों पर केंद्रित थी। साथ ही, एक साथ इंटीग्रेटेड बूस्ट (एसआईबी) तकनीक का उपयोग करके, प्रभावित लिम्फ नोड पर 58.4Gy की खुराक 28 भागों में दी गई। रेडियो-सेंसिटाइज़र के रूप में, साप्ताहिक सिस्प्लैटिन कीमोथेरेपी भी दी गई।
उसके बाद, आई-बीटी का उपयोग करके मार्टिनेज यूनिवर्सल पेरिनियल इंटरस्टिशियल टेम्पलेट (एमयूपीआईटी) के साथ दोनों प्राइमरी ट्यूमर का एक साथ ट्रीटमेंट करने की योजना बनाई गई। आई-बीटी से पहले, दोनों ओवरीज़ का एक साथ ऑब्लिक रिसेक्शन करते हुए एक प्लानिंग सीटी स्कैन किया गया।
चित्र 2:एमयूपीआईटी इंटरस्टिशियल एप्लीकेटर, जिसमें सुइयां लगी हुई हैं। सर्कुलर इंसर्ट से फोलीज कैथेटर डाला गया।
फॉलो-अप एमआरआई में गर्भाशय ग्रीवा सामान्य दिखाई दी और वल्वर क्षेत्र में एक छोटा (16 x 15 मिमी) एन्हांसिंग नोड्यूलर क्षेत्र नेक्रोसिस के साथ पाया गया, जो ट्रीटमेंट के प्रति महत्वपूर्ण प्रतिक्रिया दर्शाता है (चित्र 3)।
चित्र 3:ट्रीटमेंट के बाद एमआरआई के सैगिटल सेक्शन में वल्वर क्षेत्र में थोड़ी सी बीमारी शेष दिखाई दे रही है।
चर्चा
सिंक्रोनस मैलिग्नेंसी दुर्लभ हैं, और गर्भाशय ग्रीवा और वल्वा में सिंक्रोनस कार्सिनोमा के लिए साहित्य में केवल कुछ केस रिपोर्ट प्रकाशित की गई हैं। इनमें से अधिकांश शुरुआती चरण में थे और सर्जरी के लिए उपयुक्त थे। हालांकि, हमारा केस अनरिसेक्टेबल था और व्यक्तिगत साइटों के लिए रेडिकल रेडियोथेरेपी उपचार के रूप में दी गई। इंटरस्टीशियल ब्रेकीथेरेपी बूस्ट की योजना बनाकर, जिसका उद्देश्य विकिरण की चिकित्सीय खुराक देना है, यह ऑन्कोलॉजिस्ट के लिए एक चुनौती प्रस्तुत करता है। एक पुरानी रिपोर्ट के अनुसार, लगभग 323 ब्रेकीथेरेपी (232 उच्च खुराक दर [एचडीआर] और 91 कम खुराक दर [एलडीआर]) इंस्टॉलेशन हैं, लेकिन एक तिहाई से भी कम संस्थान इंटरस्टीशियल उपचार (गर्भाशय ग्रीवा, एंडोमेट्रियम और एसोफैगस) का अभ्यास करते हैं।3भारत में किए गए एक अन्य सर्वेक्षण में यह पाया गया कि
93% रेडिएशन ऑन्कोलॉजिस्ट का मानना था कि ब्रैकीथेरेपी करने में प्रशिक्षण की कमी एक बाधा है।4इसलिए, इस क्षेत्र में जटिल ट्रीटमेंट प्लान को सफलतापूर्वक करने के लिए विशेषज्ञता की आवश्यकता होती है। ईबीआरटी के बाद, आई-बीटी ने गर्भाशय ग्रीवा और वल्वर घावों पर केंद्रित रेडिएशन बूस्ट प्रदान किया। एमयूपीआईटी के उपयोग से रेडियोधर्मी स्रोतों को सटीक रूप से रखने और लक्षित क्षेत्रों में उच्च खुराक की रेडिएशन देने में मदद मिली। पोस्ट-ट्रीटमेंट एमआरआई में महत्वपूर्ण सुधार देखा गया, जिसमें गर्भाशय ग्रीवा के ट्यूमर में लगभग पूरी तरह से कमी आई और वल्वर घाव में उल्लेखनीय कमी आई। इस विषय पर साहित्य बहुत कम है और इस तरह के मामलों के लिए दिशानिर्देशों की कमी है, इसलिए इस तरह के पेशेंट्स के लिए ट्रीटमेंट को व्यक्तिगत रूप से तैयार करने की आवश्यकता है।
निष्कर्ष:
यह केस रिपोर्ट एक ही एप्लीकेशन में आई-बीटी के उपयोग को दर्शाती है, जिससे गर्भाशय ग्रीवा और वल्वर कार्सिनोमा का प्रभावी ढंग से इलाज किया जा सकता है। आई-बीटी पर और अधिक शोध किया जाना चाहिए और इसका उपयोग कठिन मामलों में अधिक प्रभावी ढंग से किया जा सकता है, क्योंकि यह लक्षित और प्रभावी ट्रीटमेंट विकल्प प्रदान करता है। यह अनुभव भविष्य में इसी तरह के जटिल मामलों के प्रबंधन के लिए मूल्यवान जानकारी प्रदान करता है।
संदर्भ
- भटला एन, आओकी डी, शर्मा डीएन, एट अल। गर्भाशय ग्रीवा का कैंसर: 2021 अपडेट। इंटरनेशनल जर्नल ऑफ गायनेकोलॉजी एंड ऑब्स्टेट्रिक्स। 2021;155:28-44
- ओलावाये एबी, कुएलो एमए, रोजर्स एलजे। वल्वा का कैंसर: 2021 अपडेट। इंटरनेशनल जर्नल ऑफ गायनेकोलॉजी एंड ऑब्स्टेट्रिक्स। 2021;155:7-18।
- मोहांती बी. के. क्लिनिकल ऑन्कोलॉजी में ब्रैकीथेरेपी की शताब्दी। Natl Med J India. 1998;11(3):110-112.
- गांधी एके, शर्मा डीएन, जुलका पीके, एट अल। भारत में ब्रैकीथेरेपी के प्रति दृष्टिकोण और अभ्यास: भारतीय ब्रैकीथेरेपी सोसाइटी की वार्षिक बैठक में भाग लेने वालों के बीच किए गए सर्वेक्षण पर आधारित एक अध्ययन। जर्नल ऑफ कंटेम्पररी ब्रैकीथेरेपी। 2015;7(6):462-8।