हेटरोलॉगस मेसेनकाइमल तत्वों के साथ गर्भाशय का कार्सिनोसारकोमा: एक दुर्लभ केस रिपोर्ट।

परिचय

यूटेरिन कार्सिनोसारकोमा (यूसीएस) दुर्लभ ट्यूमर होते हैं और ये यूटेरिन मैलिग्नेंसी के 5% से भी कम मामलों में पाए जाते हैं। यूसीएस की वार्षिक घटना दर 100,000 महिलाओं में 0.5-3.3 मामले प्रति वर्ष है।^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital? 2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital? 3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital? 4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital? 5. What are the risks and complications associated with surgeries at Max Hospital? 6. What is the recovery process after surgery at Max Hospital? 7. What are the different types of anesthesia used during surgeries at Max Hospital? 8. What are the different types of pain management techniques used after surgery at Max Hospital? 9. What are the different types of rehabilitation programs offered after surgery at Max Hospital? 10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}

पहले इन्हें सारकोमा के रूप में वर्गीकृत और प्रबंधित किया जाता था, लेकिन अब इन्हें उच्च-ग्रेड एपिथेलियल ट्यूमर के रूप में देखा जाता है। ये ट्यूमर युवा महिलाओं में असामान्य होते हैं और आमतौर पर रजोनिवृत्ति के बाद की महिलाओं में पाए जाते हैं। ये अपनी आक्रामक प्रकृति और खराब पूर्वानुमान के लिए जाने जाते हैं और गर्भाशय के घातक ट्यूमर के कारण होने वाली लगभग 15% मौतों के लिए जिम्मेदार होते हैं।1-3 यूसीएस में कार्सिनोमेटस और सारकोमेटस दोनों घटक होते हैं और इसका प्रबंधन एंडोमेट्रियल कार्सिनोमा के समान किया जाता है। इनका इलाज सर्जरी, कीमोथेरेपी और रेडियोथेरेपी से किया जाता है। देर से पता चलने, तेजी से फैलने, उच्च पुनरावृत्ति दर और प्रतिकूल पूर्वानुमान की उनकी प्रवृत्ति को देखते हुए, प्रारंभिक पहचान विधियों पर ध्यान केंद्रित करते हुए नैदानिक परीक्षणों की तत्काल आवश्यकता है। रैबडोमायोसारकोमा और कोंड्रोसारकोमा के साथ यूसीएस की दुर्लभता उनके नैदानिक व्यवहार की बेहतर समझ हासिल करने के लिए आगे के शोध के महत्व को उजागर करती है।

केस रिपोर्ट

58 साल की एक पोस्टमेनोपॉज़ल महिला एक सप्ताह से पोस्टमेनोपॉज़ल ब्लीडिंग और पेट दर्द की शिकायत के साथ आई। पहले उसकी दो सामान्य वैजाइनल डिलीवरी हो चुकी थीं और उसे हाई ब्लड प्रेशर की हिस्ट्री थी। क्लिनिकल जांच में कोई खास बात नहीं दिखी। पेल्विक जांच में कोई सक्रिय वैजाइनल ब्लीडिंग नहीं पाई गई। पूरे पेट और पेल्विस का अल्ट्रासाउंड करने पर गर्भाशय में 8 मिमी मोटी एंडोमेट्रियम दिखी, और दोनों अंडाशय सामान्य दिखे। इसके अलावा, कोलीलिथियासिस भी पाया गया। उसे जनरल एनेस्थीसिया के तहत लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टॉमी, हिस्टेरोस्कोपी, डाइलेशन और क्युरेटेज की सर्जरी करवाई गई।

एंडोमेट्रियल बायोप्सी रिपोर्ट में पुरानी कोलेसिसटाइटिस के साथ एक खराब तरीके से विभेदित घातक ट्यूमर का पता चला। एंडोमेट्रियल क्युरेटिंग के इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री (आईएचसी) में साइटोकेराटिन (सीके), क्लस्टर ऑफ डिफ्रेंशिएशन 10 (सीडी10) और एस100 प्रोटीन के लिए सकारात्मकता दिखाई दी। पी53 ने व्यापक परमाणु रंगाई प्रदर्शित की, जबकि साइक्लिन डी1 नकारात्मक था। निष्कर्षों से उच्च-ग्रेड घातक ट्यूमर का संकेत मिला, जिसमें उच्च-ग्रेड एंडोमेट्रियल स्ट्रोमल सारकोमा (एचजी-ईएसएस) और कोंड्रोसारकोमा की संभावना थी। लिक्विड-बेस्ड साइटोलॉजी से असामान्य ग्रंथि कोशिकाओं की उपस्थिति का पता चला।

इसके बाद, उन्हें हमारे विभाग में भेजा गया, जहाँ एक पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी-कंप्यूटेड टोमोग्राफी (पीईटी-सीटी) स्कैन कराने की सलाह दी गई। स्कैन में गर्भाशय के फंडस और मुख्य भाग में फ़्लोरोडीऑक्सीग्लूकोज़ (एफडीजी) के बढ़े हुए अवशोषण के साथ एक इंट्रायूटेराइन द्रव्यमान दिखाई दिया, जिसमें फंडस में 50% से कम मायोमेट्रियल भागीदारी थी और शरीर के अन्य हिस्सों में कोई अन्य स्थानीय असामान्यता नहीं थी (चित्र 1 और 2)। उनके सीरम कैंसर एंटीजन (सीए) 125 का स्तर 40.4 यू/एमएल मापा गया।

इसके बाद, उनकी एब्डोमिनल सर्जरी की गई, जिसमें टोटल एब्डोमिनल हिस्टेरेक्टॉमी (टीएएच) और बाइलैटरल सैल्पिंगो-ओओफोरेक्टॉमी (बीएसओ), पेल्विक और रेट्रोपेरिटोनियल लिम्फैडेनेक्टॉमी, इन्फ्रा-कोलिक ओमेंटेक्टॉमी और पेरिटोनियल बायोप्सी शामिल थीं। सर्जरी के दौरान, गर्भाशय लगभग 12-14 सप्ताह के आकार का पाया गया, जबकि दोनों फैलोपियन ट्यूब, अंडाशय और ओमेंटम सामान्य दिखाई दिए। द्विपक्षीय पेल्विक क्षेत्र में बढ़े हुए लिम्फ नोड्स देखे गए।

हिस्टोपैथोलॉजी रिपोर्ट में गर्भाशय गुहा में 6.5x6x3 सेमी आकार का एक पॉलीपॉइड ट्यूमर पाया गया। सूक्ष्मदर्शी से जांच करने पर पता चला कि ट्यूमर में 1% कार्सिनोमस तत्व (उच्च-ग्रेड एंडोमेट्रियल ग्रंथियां) और 40% सारकोमैटस तत्व (उच्च-ग्रेड स्पिंडल कोशिकाएं) शामिल हैं (चित्र 3)। कार्सिनोमस तत्वों में स्क्वैमस मेटाप्लासिया और फोकल क्लियर सेल मॉर्फोलॉजी के साथ उच्च-ग्रेड एंडोमेट्रियल ग्रंथियां शामिल थीं, जो सीके द्वारा हाइलाइट की गईं (चित्र 4)। सारकोमैटस घटक में उच्च-ग्रेड स्पिंडल कोशिकाएं शामिल थीं, जो विमेंटिन के लिए पॉजिटिव थीं। हेटेरोलॉगस तत्वों का पता चला, जिसमें रैबडोमायोसारकोमा शामिल था, जो डेस्मिन के लिए पॉजिटिव था (चित्र 5) और कोंड्रोसारकोमा, जो एस100 के लिए पॉजिटिव था (चित्र 6)। म्यूटेंट पी53 के लिए डिफ्यूज स्टेनिंग देखी गई (चित्र 7)। ट्यूमर ने मायोमेट्रियल मोटाई के <50% हिस्से पर आक्रमण किया था और इसमें कोई लिम्फोवास्कुलर स्पेस इनवेजन नहीं था। गर्भाशय, सर्वाइकल, योनि, अंडाशय और फैलोपियन ट्यूब सामान्य दिखाई दिए। ओमेंटम, दाएं और बाएं पैराकोलिक पेरिटोनियम, पेल्विक और रेट्रोपेरिटोनियल लिम्फ नोड्स में ट्यूमर नहीं पाया गया। रोग की अवस्था पीटी1एएन0, स्टेज 1ए थी, जो 2018 के इंटरनेशनल फेडरेशन ऑफ गायनेकोलॉजी एंड ऑब्स्टेट्रिक्स (एफआईजीओ) स्टेजिंग मानदंडों के अनुसार है।

एक बहु-विषयक चर्चा के बाद, उन्हें 2 सत्रों की इंट्रावैजिनल ब्रैकीथेरेपी (IVRT) और 25 सत्रों की एक्सटर्नल बीम रेडियोथेरेपी (EBRT) के साथ-साथ कार्बोप्लाटिन और पैक्लिटैक्सेल के 6 चक्र दिए गए।

3 महीने बाद एक फॉलो-अप एफडीजी पीईटी सीटी स्कैन किया गया, जिसमें पेल्विस और शरीर के अन्य हिस्सों में स्थानीय अवशेषी/पुनरावर्ती बीमारी या मेटास्टेसिस का कोई प्रमाण नहीं मिला। वर्तमान में, उन्हें हर 3 महीने में निगरानी के तहत रखा जा रहा है।

चर्चा

यूसीएस (UCS) दुर्लभ और आक्रामक, उच्च-ग्रेड एंडोमेट्रियल कार्सिनोमा (endometrial carcinoma) हैं, जो सभी गर्भाशय के कैंसर में से 5% से कम होते हैं, लेकिन गर्भाशय के कैंसर से होने वाली सभी मौतों में से 15% के लिए जिम्मेदार होते हैं।^1-3.5हालांकि ये ट्यूमर असामान्य हैं, लेकिन पिछले दो दशकों में इनकी संख्या में वृद्धि देखी गई है।²ये अक्सर पोस्टमेनोपॉज़ल महिलाओं में देखे जाते हैं, जैसा कि हमारे मामले में देखा गया। इसके अलावा, यूसीएस (UCS) मोटापे, हाई ब्लड प्रेशर और डायबिटीज़ जैसे अतिरिक्त जोखिम कारकों से जुड़े होते हैं। नैदानिक लक्षण अलग-अलग हो सकते हैं, लेकिन सामान्य लक्षणों में असामान्य गर्भाशय रक्तस्राव (एयूबी), पेल्विक दर्द और गर्भाशय का तेजी से बढ़ना शामिल हो सकता है। शारीरिक परीक्षण पर, पेल्विक मास को महसूस किया जा सकता है या गर्भाशय ग्रीवा के माध्यम से बाहर निकलते हुए देखा जा सकता है।⁴हमारे मामले में, पेशेंट में केवल हाई ब्लड प्रेशर पाया गया। वह एयूबी और पेट दर्द के साथ आई, और जांच के दौरान कोई खास सकारात्मक लक्षण नहीं मिले।

लगभग 30%-40% पेशेंट्स में पहली बार जांच के समय गर्भाशय के बाहर बीमारी के लक्षण दिखाई देंगे, और 10% से अधिक पेशेंट्स में शुरुआत में दूर के अंगों में मेटास्टेसिस (कैंसर का फैलना) के लक्षण दिखाई देंगे।⁵इन कारकों के कारण, सबसे अच्छी देखभाल प्रदान करने के बावजूद भी, इस बीमारी का पूर्वानुमान खराब रहता है, क्योंकि इसकी ट्यूमर बायोलॉजी बहुत आक्रामक होती है।

यूसीएस अपनी विशिष्ट बाइफेसिक आकृति विज्ञान के लिए जाने जाते हैं, जिसमें उपकला और मेसेनकाइमल दोनों तत्वों से मिलकर बना एक ट्यूमर होता है। उपकला घटक आमतौर पर एक उच्च-ग्रेड कार्सिनोमा के रूप में प्रस्तुत होता है, जैसे कि पैपिलरी सेरस (66%) या एंडोमेट्रॉइड (42%) या अन्य हिस्टोटाइप।⁴दूसरी ओर, मेसेनकाइमल घटक या तो होमोलॉगस हो सकता है, जिसमें गर्भाशय की मूल कोशिकाएं शामिल हैं, जैसे कि एचजी-ईएसएस, फाइब्रोसारकोमा, अनडिफरेंशिएटेड सारकोमा या लियॉमायोसारकोमा, या हेटेरोलॉगस, जिसमें मिश्रित घटक शामिल हैं, जैसे कि रबडोमायोसारकोमा (18%), कोंड्रोसारकोमा (10%), ऑस्टियोसारकोमा (5%) या लिपोसारकोमा (1%)।⁴ज्यादातर मामलों में, केवल एक सारकोमैटस घटक मौजूद होता है, जबकि 33% मामलों में दो या दो से अधिक सारकोमैटस घटक होते हैं, जिनमें एचजी-ईएसएस सबसे आम है।³हमारे मामले में, जो सारकोमैटस घटक पाए गए, वे रैबडोमायोसारकोमा और कोंड्रोसारकोमा थे।

यूसीएस में एपिथेलियल और स्ट्रोमल दोनों तरह के मार्कर पाए जाते हैं, जिनमें पी53, विमेंटिन, सीडी-10, स्मूथ मसल और डेस्मिन शामिल हैं।1 यूसीएस के कार्सिनोमेटस घटक में सीरस या एंडोमेट्रॉइड प्रकार शामिल हो सकते हैं, जिनमें से बाद वाला कम आम है।⁴हमारे मामले में, आईएचसी विश्लेषण में सीके के लिए सकारात्मक परिणाम मिले, जिससे कार्सिनोमाटस तत्व पर जोर दिया गया, जबकि विमेंटिन ने सारकोमाटस घटकों को उजागर किया। डेस्मिन रब्डोमायोसारकोमा घटकों को उजागर करता है। इसके अतिरिक्त, एस100 कोंड्रो-सारकोमाटस घटक को उजागर करता है, जिसमें पी53 का व्यापक रंग दिखाई देता है।

कई अध्ययनों का उद्देश्य इन घटकों के बीच प्रोटीन अभिव्यक्ति में अंतर की जांच करना रहा है, ताकि उन्हें संभावित रोगनिदान या पूर्वानुमान मार्करों के रूप में इस्तेमाल किया जा सके। हालांकि, नियोप्लाज्म की दुर्लभता और केस सीरीज़ के सीमित आकार के कारण निष्कर्ष निर्णायक नहीं रहे हैं।⁴

आमतौर पर, इमेजिंग और पैथोलॉजिकल जांच दोनों के माध्यम से निदान किया जाता है। सोनोग्राफी का उपयोग गर्भाशय में असामान्यताओं के संदेह होने पर प्रारंभिक नैदानिक उपकरण के रूप में किया जाता है। सीटी स्कैन का उपयोग स्टेजिंग, फॉलो-अप और दूर के मेटास्टेसिस के मूल्यांकन के लिए सबसे अच्छा तरीका माना जाता है।^1.4हालांकि, इस बारे में साहित्य में बहुत कम जानकारी उपलब्ध है, लेकिन एफडीजी पीईटी स्कैन, यूसीएस से होने वाले मेटास्टेसिस का पता लगाने में मददगार साबित हो सकते हैं।⁴सीरम सीए 125 के स्तर में वृद्धि, बीमारी के गर्भाशय के बाहर फैलने और मायोमेट्रियल भागीदारी में वृद्धि से संबंधित है।⁶एंडोमेट्रियल सैंपलिंग अक्सर उन महिलाओं में की जाती है जिनमें गर्भाशय के कैंसर का संदेह होता है, जिसके लिए एंडोमेट्रियल बायोप्सी या डाइलेशन और क्योरटेज किया जाता है, इससे पहले कि कोई निश्चित सर्जरी की जाए। फिर भी, यह निश्चित निदान प्रदान नहीं कर सकता है। इस स्थिति का पूर्ण निदान आमतौर पर पैथोलॉजिकल मूल्यांकन पर आधारित होता है।

जिन पेशेंट्स में दूर के मेटास्टेसिस नहीं हैं, उनके लिए ट्रीटमेंट विकल्पों में टीएएच और बीएसओ के साथ-साथ सर्जिकल स्टेजिंग शामिल है।⁶सर्जिकल साइटोरेडक्शन उन पेशेंट्स के लिए आरक्षित है जिनमें पेरिटोनियम तक सीमित एक्स्ट्रायूटेरिन बीमारी होती है।⁷हालांकि, सर्जरी के बाद बार-बार होने वाली बीमारी और मेटास्टेसिस की उच्च दर के कारण सहायक थेरेपी की आवश्यकता होती है। सहायक ट्रीटमेंट के लिए, कार्बॉपलेटिन/पैक्लिटैक्सेल का संयोजन अब अनुशंसित प्रारंभिक ट्रीटमेंट है।⁶

जो भी ट्रीटमेंट दिया गया, स्टेज 1 और 2, 3 और 4 वाली महिलाओं के लिए 5 साल के रोग-विशिष्ट सर्वाइवल रेट 59% थे।XX%क्रमशः 22% और 9%।⁵