एबीओ इनकम्पैटिबल लिवर ट्रांसप्लांट: वर्तमान स्थिति

परिचय

लिविंग डोनर लिवर ट्रांसप्लांट (एलडीएलटी) उन देशों में लिवर ट्रांसप्लांट का मुख्य तरीका है जहाँ कैडावेरिक डोनर्स की संख्या सीमित है। पूर्वी और दक्षिण एशियाई देशों में 80% से अधिक लिवर ट्रांसप्लांट लिविंग डोनर से संबंधित होते हैं। एबीओ बैरियर को तोड़ने से इन देशों में डोनर पूल का और विस्तार हुआ है, और एबीओआई एलडीएलटी, लिविंग डोनर लिवर ट्रांसप्लांट का 10-20% हिस्सा है।^1-3

एलेक्जेंडर ने 1985 में पहली सफल ह्यूमन एबीओ इनकंपैटिबल (एबीओआई) रीनल ट्रांसप्लांट की।⁴हालांकि, एबीओआई लिवर ट्रांसप्लांट के शुरुआती प्रयासों के परिणाम निराशाजनक रहे। इन पेशेंट्स में हाइपरएक्यूट रिजेक्शन, एंटीबॉडी-मीडिएटेड रिजेक्शन (एएमआर) से संबंधित जटिलताओं और इम्युनोसप्रेशन के कारण संक्रमण की दर बढ़ने के कारण ग्राफ्ट लॉस और मृत्यु दर अधिक देखी गई।^{5, 6}प्लाज्माफेरेसिस, स्प्लेनेक्टॉमी और लोकल इन्फ्यूजन थेरेपी के उपयोग से एबीओआई एलडीएलटी के परिणामों में सुधार करने में मदद मिली। रितुक्सीमैब के उपयोग से इन पेशेंट्स में ग्राफ्ट रिजेक्शन का खतरा काफी कम हो गया।^7-9इम्यूनोसप्रेशन और प्री-ट्रांसप्लांट डीसेंसिटाइजेशन प्रोटोकॉल में और सुधार करने से, एबीओआई लिवर ट्रांसप्लांट और एबीओ कंपेटिबल (एबीओसी) लिवर ट्रांसप्लांट में ग्राफ्ट और पेशेंट सर्वाइवल के परिणाम लगभग समान रहे हैं।^{10, 11}एबीओआई लिवर ट्रांसप्लांट में एएमआर का खतरा होता है, जो ग्राफ्ट डिसफंक्शन, हेपेटिक नेक्रोसिस के कारण ग्राफ्ट के तेजी से नुकसान और नॉन-एनास्टोमोटिक बिलीरी स्ट्रीक्चर के रूप में प्रकट हो सकता है। इन पेशेंट्स का प्री- और पोस्ट-ट्रांसप्लांट चरणों में प्रबंधन करने के लिए एक जटिल, मल्टी-डिसिप्लिनरी दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है।

ट्रांसप्लांट से पहले की अवधि में प्रबंधन।

एबीओआई एलडीएलटी में सबसे महत्वपूर्ण कदमों में से एक है ट्रांसप्लांट से पहले डीसेन्सिटाइजेशन, ताकि एबीओ एंटीबॉडी से संबंधित अस्वीकृति और ग्राफ्ट डिसफंक्शन को रोका जा सके। डीसेन्सिटाइजेशन से प्राप्तकर्ताओं में पहले से मौजूद एबीओ एंटीबॉडी की मात्रा कम हो जाती है और बी सेल की संख्या घट जाती है, जिससे इन एंटीबॉडी के आगे बनने की संभावना कम हो जाती है। ट्रांसप्लांट सर्जरी से पहले प्राप्तकर्ताओं के रक्त से पहले से मौजूद एंटी-एबीओ एंटीबॉडी को प्रभावी ढंग से हटाने से ट्रांसप्लांट के बाद के परिणाम निर्धारित होते हैं। पिछले अध्ययनों से पता चला है कि एंटी-ए और एंटी-बी एंटीबॉडी की उच्च पेरिऑपरेटिव मात्रा पित्त नलिकाओं के संकुचन, नेक्रोसिस और ग्राफ्ट अस्वीकृति के जोखिम को बढ़ाती है।^{12, 13}

ए. रितुक्सीमैब

एबीओआई लिवर ट्रांसप्लांट के प्रबंधन में डिसेंसिटाइजेशन के लिए रिटुक्सीमैब का उपयोग एक क्रांति लेकर आया है। यह एक एंटी-सीडी-20 चिमेरिक मूरिन मोनोक्लोनल एंटीबॉडी है। रिटुक्सीमैब लिम्फोमा, ऑटोइम्यून और रुमेटॉइड विकारों के प्रबंधन में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। टाइडेन एट अल. ने सबसे पहले एबीओआई किडनी ट्रांसप्लांट में रिटुक्सीमैब का उपयोग किया।¹⁴किडनी ट्रांसप्लांट में सफल उपयोग के बाद, मोंटेरियो और अन्य ने लिवर ट्रांसप्लांट में इसके पहले उपयोग की जानकारी दी।⁷इसकी क्रियाविधि में मानव बी लिम्फोसाइट्स पर मौजूद सीडी-20 रिसेप्टर्स से चयनात्मक रूप से जुड़ना शामिल है। रितुक्सीमैब प्रत्यक्ष सिग्नलिंग, कॉम्प्लिमेंट-डिपेंडेंट सेलुलर टॉक्सिसिटी (सीडीसीसी) और एंटीबॉडी-डिपेंडेंट सेलुलर टॉक्सिसिटी (एडीसीसी) के माध्यम से सीडी-20 पॉजिटिव कोशिकाओं को नुकसान पहुंचाता है और उनकी मृत्यु का कारण बनता है, जिसके परिणामस्वरूप बी सेल आबादी में उल्लेखनीय कमी आती है।^{15, 16}

बी सेल्स एंटीबॉडी उत्पादन, साइटोकाइन उत्पादन और एंटीजन-प्रेजेंटिंग सेल्स जैसे महत्वपूर्ण कार्य करती हैं, इसलिए इनकी कमी से ह्यूमरल और टी सेल्स दोनों द्वारा संचालित प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया पर प्रतिकूल प्रभाव पड़ता है।^{17, 18}

रिटुक्सीमैब की सामान्य खुराक 375 मिलीग्राम/मीटर², है, जो धीमी गति से इंट्रावेनस इन्फ्यूजन के रूप में दी जाती है। ज़्यादातर मामलों में एक ही खुराक पर्याप्त होती है, और कई बार दवा देने से संक्रमण संबंधी जटिलताएँ हो सकती हैं।^{19, 20}कुछ अध्ययनों में 200 मिलीग्राम/मीटर2 जितनी कम खुराक का भी उल्लेख किया गया है। एगावा और अन्य ने दिखाया कि 200 मिलीग्राम/मीटर2 की खुराक में रिटुक्सीमैब से एएमआर का खतरा नहीं बढ़ा, और चुनिंदा पेशेंट्स के लिए कम खुराक पर विचार किया जा सकता है, खासकर उन लोगों में जिनमें संक्रमण का खतरा अधिक होता है।²¹रिटुक्सीमैब लिवर ट्रांसप्लांट से 2 सप्ताह पहले दिया जाता है, क्योंकि इसका एलिमिनेशन हाफ-लाइफ लगभग 3 सप्ताह का होता है। आपातकालीन स्थितियों में इसे लिवर ट्रांसप्लांट से 7 दिन पहले भी इस्तेमाल किया गया है। अध्ययनों में आपातकालीन लिवर ट्रांसप्लांट में सर्जरी के 72 घंटों के भीतर भी इसके उपयोग की जानकारी दी गई है।^22-23रिटुक्सीमैब इंजेक्शन के बाद, इसे शरीर से बाहर निकालने से रोकने के लिए, प्लाज्माफेरेसिस से जल्द से जल्द बचना चाहिए। आदर्श रूप से, इसे रिटुक्सीमैब इंजेक्शन के तीन दिनों के भीतर नहीं किया जाना चाहिए। रिटुक्सीमैब देने के बाद परिधीय रक्त से बी सेल का ह्रास आमतौर पर 48-72 घंटों के भीतर होता है, हालांकि पूर्ण ह्रास में तीन सप्ताह लग सकते हैं। रिटुक्सीमैब की खुराक की प्रतिक्रिया का मूल्यांकन परिधीय रक्त में बी सेल की आबादी (सीडी 19+ कोशिकाएं) को मापकर किया जाता है। नमूने रिटुक्सीमैब की खुराक से पहले और 2 सप्ताह बाद लिए जाते हैं। वांछित परिणाम को सीडी 19+ कोशिकाओं को 1% से कम तक कम करने के रूप में परिभाषित किया गया है। पहली खुराक के बाद उप-इष्टतम प्रभाव होने पर दूसरी खुराक दोहराई जा सकती है। एक खुराक के बाद रिटुक्सीमैब का प्रभाव कई महीनों तक बना रह सकता है और दूसरी खुराक की आवश्यकता शायद ही कभी होती है और इससे संक्रामक जटिलताएं बढ़ सकती हैं।^{24, 25}

रिटुक्सीमैब की एक खुराक के बाद, परिधीय रक्त और प्लीहा से बी सेल्स और मेमोरी बी सेल्स पूरी तरह से लंबे समय तक खत्म हो जाते हैं। हालाँकि, बी सेल्स लिम्फ नोड्स में बने रह सकते हैं, इसलिए एएमआर का खतरा काफी कम हो जाता है, लेकिन पूरी तरह से खत्म नहीं होता है।^{22, 26}एबीओआई एलडीएलटी में रितुक्सीमैब के उपयोग से ग्राफ्ट सर्वाइवल में उल्लेखनीय सुधार होता है, क्योंकि इससे एएमआर का खतरा कम हो जाता है।²⁷जापान में किए गए एक मल्टीसेंटर अध्ययन में, रिटुक्सीमैब प्रोफिलैक्सिस की अनुपस्थिति, एंटीमाइक्रोबियल रेजिस्टेंस (एएमआर) से जुड़े एकमात्र महत्वपूर्ण कारक के रूप में सामने आई। रिटुक्सीमैब और नॉन-रिटुक्सीमैब समूह में एएमआर की दर क्रमशः 6% और 23% थी। स्थानीय इन्फ्यूजन थेरेपी, इंट्रावेनस इम्युनोग्लोबुलिन (आईवीआईजी) और स्प्लेनेक्टॉमी का एएमआर और समग्र उत्तरजीविता पर कोई प्रभाव नहीं पड़ा।19,23

बी. प्लाज्मा एक्सचेंज थेरेपी और इम्यूनोएडसोर्प्शन।

प्लाज्माफेरेसिस में पेशेंट के प्लाज्मा का आदान-प्रदान और विभिन्न प्लाज्मा प्रोटीन और इम्युनोग्लोबुलिन, जिनमें एबीओ एंटीबॉडी शामिल हैं, को हटाया जाता है। प्राप्तकर्ता में पहले से मौजूद एबीओ एंटीबॉडी या आइसोएग्लूटिनिन की उपस्थिति से अस्वीकृति और एएमआर के कारण होने वाली जटिलताओं का खतरा बढ़ जाता है। इन एंटीबॉडी के बढ़ते स्तर के साथ इन जटिलताओं के खतरे में वृद्धि होने की बात सामने आई है।^6,13प्लाज्माफेरेसिस और इम्युनोएडसोर्प्शन रक्त से एबीओ एंटीबॉडी को प्रभावी ढंग से हटाने और उनके स्तर को कम करने में मदद कर सकते हैं। ये तरीके केवल रक्त में मौजूद पहले से मौजूद एंटीबॉडी पर काम करते हैं, और यदि लगातार एंटीबॉडी का उत्पादन जारी रहता है और उनका स्तर फिर से बढ़ जाता है, तो एक से अधिक सत्र की आवश्यकता हो सकती है।²⁸

ट्रांसप्लांट से पहले, एबीओ आइसोएग्लूटिनिन टाइटर का एक सुरक्षित स्तर निर्धारित नहीं है और यह ट्रांसप्लांट सेंटर प्रोटोकॉल के अनुसार, ट्रांसप्लांट से ठीक पहले की अवधि में 1:8 से लेकर 1:64 तक हो सकता है। रिटुक्सीमैब देने से बी सेल्स में पर्याप्त कमी आ सकती है और टाइटर कम हो सकता है, इसलिए इन पेशेंट्स में ट्रांसप्लांट से पहले प्लाज्माफेरेसिस की आवश्यकता नहीं हो सकती है।^{29, 30}प्लाज्माफेरेसिस के एक सेशन के बाद IgG और Ig M के स्तर में लगभग 50%-60% की कमी की जा सकती है।^12,31टाइट्रे स्तर के आधार पर, लक्षित परिणाम प्राप्त करने के लिए प्लाज्माफेरेसिस के एक या अधिक सत्रों की आवश्यकता होगी। प्लाज्माफेरेसिस के सामान्य दुष्प्रभावों में अतिसंवेदनशीलता, हेमोडायनामिक तनाव और साइट्रेट विषाक्तता शामिल हैं।³²प्लाज्माफेरेसिस का उपयोग लिवर ट्रांसप्लांट के बाद एबीओ आइसोएग्लूटिनिन की मात्रा को कम करने के लिए भी किया जा सकता है।

इम्यूनोएडसॉर्प्शन (आईए) प्लाज्माफेरेसिस के समान तरीके से काम करता है, क्योंकि यह एबीओ आइसोएग्लूटिनिन को हटाता है, हालांकि, यह प्लाज्माफेरेसिस से इस मायने में अलग है कि यह केवल पहले से चुने गए विशिष्ट एंटीबॉडी को ही हटाता है। इम्यूनोएडसॉर्प्शन के एंटीजन-विशिष्ट कॉलम एबीओ एंटीबॉडी को अवशोषित करते हैं और बाकी इम्युनोग्लोबुलिन और प्लाज्मा घटकों को वापस प्राप्तकर्ताओं को दिया जाता है। आईए के प्रतिकूल प्रभावों का प्रोफाइल गैर-चयनात्मक प्लाज्माफेरेसिस की तुलना में अपेक्षाकृत बेहतर होता है।³³एबीओआई किडनी ट्रांसप्लांट से जुड़े कई अध्ययनों में इंट्रा-आर्टेरियल (आईए) की प्रभावशीलता दिखाई गई है, हालांकि, लिवर ट्रांसप्लांट में इसका अनुभव सीमित है।^{27, 34, 35}

इंट्राऑपरेटिव पीरियड

स्प्लेनेक्टॉमी

स्प्लीन एक प्रमुख लिम्फोइड अंग है और प्लाज्मा कोशिकाओं का भंडार है। यह एंटीबॉडी उत्पादन के कारण एएमआर में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। स्प्लेनेक्टॉमी स्प्लीन में प्लाज्मा कोशिका भंडार को हटाकर एएमआर के जोखिम को कम कर सकता है। लिवर ट्रांसप्लांट में रितुक्सीमैब के उपयोग से पहले, एबीओआई एलडीएलटी में ट्रांसप्लांट सर्जरी के दौरान स्प्लेनेक्टॉमी एक मानक प्रक्रिया थी।¹²रिटुक्सीमैब के इस्तेमाल से स्प्लेनेक्टॉमी की ज़रूरत नहीं होती है और इससे उन पेशेंट्स में संक्रमण का खतरा भी बढ़ सकता है जिनकी रोग प्रतिरोधक क्षमता कमज़ोर होती है।^36-38रूट एट अल. ने स्प्लेनेक्टॉमी कराने वाले और न कराने वाले पेशेंट्स में समान ए.बी.ओ. आइसोएग्लूटिनिन टाइटर, ए.एम.आर. दर और सर्वाइवल परिणामों की जानकारी दी, दोनों समूहों को प्रीऑपरेटिव रितुक्सीमैब दिया गया।³⁹

ट्रांसप्लांट के बाद का समय।

ट्रांसप्लांट से पहले और ट्रांसप्लांट के बाद, लक्षित एबीओ आइसोएग्लूटिनिन टाइटर्स।

फिर भी, एंटी-ए और एंटी-बी टाइटर्स के सुरक्षित स्तरों के बारे में कोई सहमति नहीं बन पाई है, जिस पर एएमआर और अन्य संबंधित जटिलताओं का जोखिम कम से कम हो, और लक्षित स्तर केंद्र के अनुसार अलग-अलग होता है।²⁷विभिन्न अध्ययनों में, ट्रांसप्लांट से पहले लक्षित एंटीबॉडी का स्तर ≤1:64 से लेकर ≤1:8 तक होता है।^{40, 41}381 वयस्क एबीओआई एलडीएलटी पेशेंट्स के एक अध्ययन में, एगावा और अन्य ने दिखाया कि ट्रांसप्लांट से पहले और ट्रांसप्लांट के बाद क्रमशः ≥1:16 और ≥1:64 के स्तर पर एएमआर का खतरा बढ़ जाता है। इस अध्ययन में रितुक्सीमैब के उपयोग से एएमआर के खतरे में काफी कमी आई।19 हालांकि, सबूत बताते हैं कि ट्रांसप्लांट से पहले एबीओ आइसोएग्लूटिनिन टाइटर एएमआर के खतरे से सीधे संबंधित है, लेकिन कुछ अध्ययनों में इसके विपरीत परिणाम दिखाए गए हैं। कुछ शोधकर्ताओं ने सुझाव दिया है कि एंटी-ए और बी टाइटर लिवर ट्रांसप्लांट प्राप्तकर्ताओं में एएमआर की घटनाओं को प्रभावित नहीं कर सकते हैं।⁶कभी-कभी, नॉन-एनास्टोमोटिक इंट्राहेपेटिक बिलीरी स्ट्रीक्चर्स, जो कि एक्यूट रिजेक्टेड ग्राफ्ट (एएमआर) की एक जटिलता है, आइसोएग्लूटिनिन टाइटर्स में स्पष्ट सुधार के बिना भी हो सकती है।⁴⁴

ट्रांसप्लांट के बाद इम्यूनोसप्रेशन

एबीओआई एलडीएलटी में, ट्रांसप्लांट के बाद इम्यूनोसप्रेशन प्रोटोकॉल में एक मानक ट्रिपल ड्रग रेजिमेन शामिल होता है, जो एबीओसी एलडीएलटी प्रोटोकॉल के समान है। तीन इम्यूनोसप्रेसिव दवाएं स्टेरॉयड, कैल्सीन्यूरिन इनहिबिटर (सीएनआई) और मायकोफेनोलेट हैं। साइक्लोस्पोरिन की तुलना में टैक्रोलिमस का उपयोग अधिक किया जाता है। परफ्यूजन से पहले इंट्राऑपरेटिव रूप से 500 मिलीग्राम-1000 मिलीग्राम की प्रारंभिक खुराक में आईवी मिथाइलप्रेडनिसोलोन दिया जाता है। इंट्रावेनस मिथाइलप्रेडनिसोलोन 100 मिलीग्राम पोस्टऑपरेटिव दिन 1 पर दिया जाता है, जिसके बाद एक सप्ताह में धीरे-धीरे खुराक कम की जाती है। पहले सप्ताह के अंत में ओरल प्रेडनिसोलोन शुरू किया जाता है और आमतौर पर अगले तीन महीनों तक जारी रखा जाता है, और फिर धीरे-धीरे खुराक कम करने के बाद इसे बंद कर दिया जाता है। टैक्रोलिमस और मायकोफेनोलेट को पोस्ट-ऑपरेटिव दिन 1 पर शुरू किया जाता है और शुरुआती कुछ हफ्तों के लिए टैक्रोलिमस के स्तर को 10-12 एनजी/एमएल के बीच बनाए रखा जाता है। मायकोफेनोलेट मोफेटिल (एमएमएफ) 500-1000 मिलीग्राम/दिन की खुराक में दिया जाता है, और गुर्दे की शिथिलता वाले रोगियों में टैक्रोलिमस की कम खुराक की अनुमति देने के लिए उच्च खुराक का उपयोग किया जा सकता है।^23,45कुछ लेखकों ने सलाह दी है कि ट्रांसप्लांट से पहले टैक्रोलिमस और एमएमएफ शुरू किया जाए ताकि भविष्य में ग्राफ्ट अस्वीकृति के जोखिम को कम किया जा सके, हालांकि यह तरीका आम नहीं है और इससे ट्रांसप्लांट के बाद संक्रमण संबंधी जटिलताएं बढ़ सकती हैं।⁴⁶किडनी ट्रांसप्लांट के बाद, बेसिलिक्सिमैब का उपयोग उन पेशेंट्स में किया जाता है जिनमें किडनी की कार्यक्षमता कम है। इससे सीएनआई (CNI) दवाओं का उपयोग करने में देरी करने में मदद मिलती है, लेकिन इसके उपयोग से संक्रमण का खतरा बढ़ सकता है, और एबीओआई (ABOi) एलडीएलटी (LDLT) स्थितियों में इसका अनुभव अभी सीमित है।^{47, 48}

इंट्रावीनस इम्युनोग्लोबुलिन (IVIG)

आईवीआईजी में मुख्य रूप से पॉलीस्पेसिफिक आईजीजी होता है और इसे कई स्वस्थ रक्त दाताओं के प्लाज्मा का उपयोग करके तैयार किया जाता है। आईवीआईजी के सामान्य उपयोगों में इम्युनोडेफिशिएंसी डिसऑर्डर और गुइलेन-बैरे सिंड्रोम जैसे सिस्टेमिक इंफ्लेमेटरी सिंड्रोम शामिल हैं।²³हाई डोज़ आईवीआईजी का उपयोग किडनी और लिवर ट्रांसप्लांट में स्टेरॉयड-रेसिस्टेंट सीवियर एक्यूट रिजेक्शन के ट्रीटमेंट के लिए किया गया है।49 आईवीआईजी का उपयोग एबीओआई एलडीएलटी में ट्रांसप्लांट के बाद एबीओ एंटीबॉडी टाइटर्स में होने वाली बढ़ोतरी को रोकने के लिए भी किया गया है।⁵⁰आईवीआईजी एक इम्युनोमॉड्यूलेटर के रूप में काम करता है और सॉलिड ऑर्गन ट्रांसप्लांट कराने वाले पेशेंट्स में इसका कई तरह से असर होता है, जिसमें एलोरिएक्टिव टी सेल्स को रोकना, सक्रिय बी सेल्स पर सीडी19 एक्सप्रेशन को ब्लॉक करना, और एलो-एंटीबॉडीज को ब्लॉक करके उन्हें निष्क्रिय करना शामिल है। यह मोनोन्यूक्लियर फैगोसाइट्स पर एफसी (क्रिस्टलाइजेबल फ्रैगमेंट) रिसेप्टर्स को भी ब्लॉक करता है और कॉम्प्लिमेंट इनहिबिशन का कारण बनता है।^12,51कुछ अध्ययनों में एबीओआई एलडीएलटी में डीसेंसिटाइजेशन प्रोटोकॉल के हिस्से के रूप में आईवीआईजी के उपयोग की सूचना दी गई है। किम एट अल. ने 43 पेशेंट्स में प्लाज्माफेरेसिस के बिना एक सरलीकृत प्रोटोकॉल का उपयोग किया। प्री-ट्रांसप्लांट रितुक्सीमैब प्राप्त करने के बाद, पेशेंट्स को पोस्ट-ऑपरेटिव दिन 1 और 4 पर आईवीआईजी (0.8 ग्राम/किलोग्राम) दिया गया, साथ ही तीन दवाओं से इम्युनोसप्रेशन भी दिया गया। किसी भी पेशेंट में एएमआर नहीं था, लेकिन 30% पेशेंट्स में पित्त नलिकाओं में संकुचन (बिलियरी स्ट्रिक्चर) था। सभी पेशेंट्स में ट्रांसप्लांट के समय एबीओ एंटीबॉडी टाइटर्स 1:16 से कम थे। सीमित अनुभव, दीर्घकालिक परिणामों के डेटा की अनुपस्थिति, उच्च ट्रीटमेंट लागत और प्रतिकूल प्रतिक्रियाएं, एबीओआई एलटी के लिए डीसेंसिटाइजेशन के लिए आईवीआईजी के नियमित उपयोग के लिए मुख्य सीमित कारक हैं।

मैनेजमेंट एल्गोरिदम

डीसेंसिटाइजेशन प्रोटोकॉल की शुरुआत लिवर ट्रांसप्लांट सर्जरी से दो सप्ताह पहले रिटुक्सीमैब दवा देकर की जाती है। आमतौर पर इस्तेमाल की जाने वाली खुराक 350 मिलीग्राम होती है, और जिन पेशेंट्स में एक्यूट या क्रोनिक लिवर फेलियर है, या जो लंबे समय से आईसीयू में हैं, उन्हें 300 मिलीग्राम की कम खुराक दी जा सकती है, क्योंकि इन पेशेंट्स में संक्रमण का खतरा बढ़ जाता है। सीडी 19+ और सीडी 20+ मोनोन्यूक्लियर सेल्स का उपयोग रिटुक्सीमैब के प्रति प्रतिक्रिया का आकलन करने के लिए किया जाता है, और इन सेल्स की 1% से कम उपस्थिति को संतोषजनक प्रतिक्रिया माना जाता है। ट्रांसप्लांट से पहले प्लाज्माफेरेसिस या आईए किया जाता है ताकि ट्रांसप्लांट सर्जरी से ठीक पहले लक्षित एबीओ एंटीबॉडी टाइटर ≤1:16 प्राप्त किया जा सके। स्प्लेनेक्टॉमी, लिम्फोसाइट इम्युनोएब्सॉर्प्शन थेरेपी (एलआईटी) या आईवीआईजी अधिकांश केंद्रों पर नियमित प्रोटोकॉल का हिस्सा नहीं हैं। एंटी-आईएल-2 एजेंट, जैसे बेसिलिक्सिमाब, का उपयोग आमतौर पर इंडक्शन के लिए नहीं किया जाता है, लेकिन किडनी डिसफंक्शन वाले कुछ चुनिंदा मामलों में इसका उपयोग किया जा सकता है। प्राप्तकर्ताओं को एनाहेप्टिक चरण के दौरान इंट्राऑपरेटिव रूप से 500-1000 मिलीग्राम की खुराक में आईवी मिथाइल प्रेडनिसोलोन दिया जाता है। ट्रांसप्लांट के बाद इम्यूनोसप्रेशन में सीएनआई, एमएमएफ और स्टेरॉयड सहित मानक ट्रिपल दवाएं शामिल होती हैं। पहले 2-3 हफ्तों के लिए टैक्रोलिमस का ट्रफ लेवल 10-12 एनजी/एमएल के बीच बनाए रखा जाता है। एमएमएफ आमतौर पर 500 मिलीग्राम की खुराक से दिन में दो बार शुरू किया जाता है और इसे बढ़ाकर दिन में दो बार 750-1000 मिलीग्राम तक किया जा सकता है। एबीओ एंटीबॉडी टाइटर (आईजीजी और आईजीएम दोनों) को पहले दो हफ्तों में दिन में दो बार और फिर अगले दो हफ्तों में दैनिक रूप से मापा जाना चाहिए। ट्रांसप्लांट के बाद प्लाज्माफेरेसिस के संकेत में टाइटर में दो गुना वृद्धि या 1:64 या उससे अधिक तक टाइटर में वृद्धि, और बिना किसी स्पष्ट कारण के बिलीरुबिन और लिवर ट्रांसएमिनेस में वृद्धि शामिल है। लिवर ट्रांसप्लांट केंद्रों पर प्लाज्माफेरेसिस का उपयोग करने के लिए थ्रेशोल्ड कम या अधिक हो सकता है। अधिकांश केंद्रों पर प्रोटोकॉल लिवर बायोप्सी से बचा जाता है। लिवर बायोप्सी उन मामलों में की जा सकती है जहां ग्राफ्ट अस्वीकृति और लिवर बायोकेमिस्ट्री में अस्पष्ट बदलाव का संदेह हो। एक्यूट रिजेक्शन एपिसोड का प्रबंधन प्लाज्माफेरेसिस, स्टेरॉयड पल्स थेरेपी और सीएनआई और एमएमएफ की खुराक में बदलाव करके किया जाता है। चूंकि इन पेशेंट्स में ट्रांसप्लांट के बाद संक्रमण का खतरा अधिक होता है, इसलिए शुरुआती ट्रांसप्लांट अवधि में व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स का नियमित रूप से उपयोग किया जाता है। इसके अतिरिक्त, इन पेशेंट्स को प्रोफिलैक्टिक एंटीफंगल थेरेपी और साइटोमेगालोवायरस (सीएमवी) संक्रमण के लिए निवारक उपचार दिया जाना चाहिए (चित्र 1)।

चित्र 1:एबीओ इनकम्पैटिबल लिवर ट्रांसप्लांट²⁰

संक्षिप्त रूप: सीएमवी, साइटोमेगालोवायरस