रीनल डेनेर्वेशन: जिद्दी हाई ब्लड प्रेशर का एक समाधान।

बलबीर सिंह^{1. We have a team of highly qualified and experienced doctors.
2. Our hospital is equipped with the latest technology and equipment.
3. We offer a wide range of medical services.
4. We are committed to providing our patients with the best possible care.
5. We have a strong reputation for excellence in healthcare.}, स्नेहा गर्ग^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital?
2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital?
3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital?
4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital?
5. What are the risks and complications associated with surgeries at Max Hospital?
6. What is the recovery process after surgery at Max Hospital?
7. What are the different types of anesthesia used during surgeries at Max Hospital?
8. What are the different types of pain management techniques used after surgery at Max Hospital?
9. What are the different types of rehabilitation programs offered after surgery at Max Hospital?
10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}

^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital?
2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital?
3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital?
4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital?
5. What are the risks and complications associated with surgeries at Max Hospital?
6. What is the recovery process after surgery at Max Hospital?
7. What are the different types of anesthesia used during surgeries at Max Hospital?
8. What are the different types of pain management techniques used after surgery at Max Hospital?
9. What are the different types of rehabilitation programs offered after surgery at Max Hospital?
10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}कार्डियोलॉजी विभाग, मैक्स हॉस्पिटल, मैक्स सुपर स्पेशियलिटी हॉस्पिटल, साकेत, नई दिल्ली।

सार:

धमनी उच्च रक्तचाप (आर्टेरियल हाइपरटेंशन) हृदय संबंधी, मस्तिष्क संबंधी और गुर्दे की बीमारियों में एक प्रमुख वैश्विक योगदानकर्ता है, साथ ही यह मृत्यु दर को भी बढ़ाता है। रक्तचाप (बीपी) और हृदय संबंधी जोखिम को कम करने में फार्माकोथेरेपी की सुरक्षा और प्रभावशीलता के बावजूद, पर्याप्त बीपी प्रबंधन अभी भी एक चुनौती बना हुआ है, और उच्च बीपी के कारण मृत्यु दर में लगातार वृद्धि हो रही है। दवा लेने में लापरवाही और कम अनुपालन दर जैसी चुनौतियों से निपटने के लिए, शोधकर्ताओं ने डिवाइस-आधारित हस्तक्षेपों का पता लगाया है। इनमें से, कैथेटर-आधारित रीनल डेनेर्वेशन (आरडीएन) का पिछले 15 वर्षों में व्यापक रूप से अध्ययन किया गया है। यह समकालीन समीक्षा लेख आरडीएन के पीछे के तर्क को रेखांकित करता है, मौजूदा सबूतों का मूल्यांकन करता है, एक सुरक्षित प्रक्रिया के लिए सिफारिशें प्रदान करता है, हमारे द्वारा किए गए एक मामले का वर्णन करता है, और वर्तमान दिशानिर्देशों और नैदानिक अभ्यास में आरडीएन की स्थिति पर चर्चा करता है।

मुख्य शब्द:रीनल डेनेर्वेशन, आर्टेरियल हाइपरटेंशन, रेज़िस्टेंट हाइपरटेंशन, रिफ्रैक्टरी हाइपरटेंशन।

परिचय

हाई ब्लड प्रेशर को ठीक करने के लिए कई डिवाइस-आधारित ट्रीटमेंट विकसित किए गए हैं। इनमें से, कैथेटर-आधारित रीनल डेनेर्वेशन (आरडीएन) सबसे अधिक प्रमाणों पर आधारित है। आरडीएन सिंपैथेटिक नर्वस सिस्टम को मॉड्युलेट करके अपना एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव प्राप्त करता है, मुख्य रूप से रीनल आर्टरीज़ के आसपास स्थित एडवेंटिशिया और पेरीवैस्कुलर फैट में मौजूद एफरेन्ट और एफरेन्ट सिंपैथेटिक रीनल नर्व्स को बाधित करके।^{1, 2}आरडीएन के प्रति शुरुआती उत्साह एक दशक पहले उभरा था, जो गंभीर, प्रतीत होता है कि ट्रीटमेंट-रेसिस्टेंट हाई ब्लड प्रेशर वाले पेशेंट्स में ब्लड प्रेशर (बीपी) में महत्वपूर्ण कमी के कारण था, जैसा कि शुरुआती ओपन-लेबल रजिस्ट्री और रैंडमाइज्ड कंट्रोल्ड ट्रायल्स में देखा गया था। हालांकि, पहले शम-कंट्रोल्ड ट्रायल, सिम्प्लिसिटी एचटीएन-3 के बाद यह उत्साह अचानक कम हो गया, जिसने प्रक्रिया की सुरक्षा की पुष्टि तो की, लेकिन यह दिखाने में विफल रहा कि यह बीपी को कम करने में एक शम प्रक्रिया (जिसमें केवल सेलेक्टिव रीनल एंजियोग्राफी शामिल थी) की तुलना में बेहतर है, जिसमें मोनोइलेक्ट्रोड रेडियोफ्रीक्वेंसी (आरएफ) कैथेटर का उपयोग किया गया था। इन पहली पीढ़ी के शम-कंट्रोल्ड ट्रायल्स पर विचार करते हुए, जिनकी पहले व्यापक रूप से समीक्षा की जा चुकी है, उन्होंने ट्रायल डिजाइन, निष्पादन और संचालन में मूल्यवान अंतर्दृष्टि प्रदान की है। इन ट्रायल्स की गहन पद्धतिगत जांच, रीनल नर्व डिस्ट्रीब्यूशन की नई समझ, कैथेटर सिस्टम में प्रगति और नई प्रक्रियात्मक तकनीकों के उद्भव के साथ मिलकर, शम-कंट्रोल्ड ट्रायल्स की दूसरी पीढ़ी की नींव रखी।

आरडीएन भारत में भी एक बहुत ज़रूरी ट्रीटमेंट है, क्योंकि हाई ब्लड प्रेशर, बीमारी और मृत्यु दर का एक प्रमुख कारण है। दवाइयों का ठीक से पालन न करना और कई दवाइयों का एक साथ सेवन करना, भारत में हाई ब्लड प्रेशर को ठीक से नियंत्रित करने में एक बाधा है। रेज़िस्टेंट हाई ब्लड प्रेशर भी इस क्षेत्र में आम होता जा रहा है, और हाई ब्लड प्रेशर के लिए एक नया और लंबे समय तक चलने वाला ट्रीटमेंट, आज की ज़रूरत है।

केस डिस्कशन

76 वर्षीय महिला पेशेंट, जिन्हें पिछले 20 वर्षों से हाई ब्लड प्रेशर की समस्या है, के साथ हॉस्पिटल में आईं। पिछले 20 वर्षों में, कई दवाएं बदलने के बावजूद, उनकी ओपीडी में ब्लड प्रेशर 204/105 mmHg दर्ज किया गया। वह टेलमेसार्टन 40mg ओडी, प्राजोसिन 5mg ओडी, डायटोर 10mg ओडी, एप्टस 25mg ½ ओडी, क्लोनिडीन 200mg टीडीएस, लबेटालोल 200mg बीडी और निफेडिपिन 30mg बीडी ले रही थीं। 7 अलग-अलग प्रकार की एंटी-हाइपरटेंसिव दवाएं लेने के बाद भी, उनका एम्बुलेटरी ब्लड प्रेशर 170/110 mmHg से अधिक था, साथ ही उन्हें रात में भी हाई ब्लड प्रेशर की समस्या थी।

उनकी लेफ्ट वेंट्रिकुलर फंक्शन, कोरोनरी और रीनल एंजियोग्राफी सामान्य थी। उनके सीरम क्रिएटिनिन का स्तर 0.7mg/dl था, और अनुमानित ग्लोमेरुलर फिल्ट्रेशन रेट (eGFR) 84ml/min/1.73m2 था। उन्होंने अप्रैल 2024 में मैक्स सुपर-स्पेशियलिटी हॉस्पिटल, साकेत, नई दिल्ली में आरडीएन (RDN) करवाया।

हमने इस पेशेंट में आरडीएन करने के लिए सिम्प्लिसिटी स्पायरल (मेडट्रॉनिक) मल्टीइलेक्ट्रोड (4 मोनोपोलर गोल्ड इलेक्ट्रोड), हेलिकल डिज़ाइन, रैपिड एक्सचेंज मोनोरेल कैथेटर, 60 सेकंड प्रति एब्लेशन साइकिल, 6Fr संगत का उपयोग किया। दाएं फीमोरल धमनी से 6Fr एक्सेस लिया गया। सिम्प्लिसिटी स्पायरल आरडीएन कैथेटर को सभी डिस्टल और प्रॉक्सिमल रीनल आर्टरीज (3-8 मिमी आकार) में एक-एक करके प्रभावी आरडीएन करने के लिए वर्कहॉर्स परक्यूटेनियस ट्रांसलुमिनल कोरोनरी एंजियोप्लास्टी (पीटीसीए) वायर के माध्यम से आगे बढ़ाया गया। प्रक्रिया की शुरुआत में, पेशेंट का बीपी 210/135 mmHg था। प्रक्रिया के अंत तक, टेबल पर उसका बीपी 178/100 था।

प्रक्रिया के 24 घंटे बाद, उनका ब्लड प्रेशर 142/90 mmHg दर्ज किया गया। डिस्चार्ज के समय, प्रक्रिया के 48 घंटे बाद, निफेडीपाइन दवा बंद कर दी गई और उन्हें बिना दवा के घर भेज दिया गया। एक महीने के फॉलो-अप में, वर्तमान में उनका ऑफिस ब्लड प्रेशर 4 एंटी-हाइपरटेंसिव दवाओं के साथ 140/90 mmHg है। प्रक्रिया के बाद से उन्हें हाई ब्लड प्रेशर की किसी भी गंभीर स्थिति का अनुभव नहीं हुआ है। इमेज 1, 2 [इमेज 1(a), इमेज 1(b), इमेज 2(a) और इमेज 2(b)] हमारे पेशेंट की रीनल वैस्कुलर और सिंपलीसिटी स्पाइरल कैथेटर के साथ बाद की आरडीएन प्रक्रिया को दर्शाती हैं।

इमेज 1:दाएं रीनल वैस्कुलर में सिम्प्लिसिटी स्पायरल कैथेटर।

चित्र 2:बाएं रीनल वैस्कुलर में सिम्प्लिसिटी स्पायरल कैथेटर।

आरडीएन के साथ हमारा अनुभव बहुत अच्छा रहा है और इस प्रक्रिया से हमारे पेशेंट को काफी बेहतर परिणाम मिले हैं।

तर्क

ऑटोनोमिक नर्वस सिस्टम, कार्डियक आउटपुट और ब्लड प्रेशर को नियंत्रित करने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है, ताकि अंगों में पर्याप्त रक्त प्रवाह सुनिश्चित किया जा सके। सिंपैथेटिक नर्वस सिस्टम की बढ़ी हुई गतिविधि, परिधीय वासोकॉन्स्ट्रिक्शन, घटती वेनस कैपेसिटेंस और कम हुई रीनल सोडियम और पानी के उत्सर्जन सहित विभिन्न तंत्रों के माध्यम से ब्लड प्रेशर को बढ़ाती है। सिंपैथेटिक एक्टिवेशन, जो न्यूक्लियस ट्रैक्टस सोलिटेरियस और रोस्ट्रल वेंट्रोलेटरल मेडुला से उत्पन्न होता है, सभी परिधीय अंगों पर अपना प्रभाव डालता है। इनमें से, किडनी ब्लड प्रेशर नियंत्रण में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है।³पेट के गैंग्लिया से उत्पन्न होने वाले सिम्पैथेटिक नर्व फाइबर, रीनल आर्टरीज के साथ-साथ चलते हैं, और आर्टरीज के एडवेंटिशिया पर प्रॉक्सिमल से डिस्टल क्षेत्रों तक अभिसरित होते हैं। एफरेन्ट सिम्पैथेटिक रीनल नर्व फाइबर की सक्रियता, जक्स्टाग्लोमेरुलर कोशिकाओं पर बीटा-1 एड्रीनर्जिक रिसेप्टर उत्तेजना के माध्यम से रेनिन रिलीज को प्रेरित करती है, अल्फा-एड्रेनोसेप्टर्स के माध्यम से रीनल ट्यूबलर सोडियम के पुन: अवशोषण को बढ़ाती है, और रीनल ब्लड फ्लो को कम करती है। इसके अतिरिक्त, रीनल एफरेन्ट सिम्पैथेटिक नर्व्स पेरेंकाइमल नोसिसेप्टिव रिसेप्टर्स के माध्यम से रीनल चोट और प्रेशर-सेंसिटिव रिसेप्टर्स के माध्यम से पेल्विक प्रेशर में बदलाव के प्रति प्रतिक्रिया करते हैं।⁴

20वीं सदी के पहले भाग में, सर्जिकल सिम्पैथेक्टॉमी को गंभीर हाई ब्लड प्रेशर के इलाज के तौर पर इस्तेमाल किया जाने लगा। यह एंटीहाइपरटेंसिव दवाओं का एक विकल्प था, क्योंकि उस समय ये दवाएं आसानी से उपलब्ध नहीं थीं और इनके साइड इफेक्ट भी अधिक थे। सर्जिकल सिम्पैथेक्टॉमी से ब्लड प्रेशर प्रभावी ढंग से कम होता था और गंभीर हाई ब्लड प्रेशर वाले लोगों में इससे बेहतर परिणाम देखने को मिलते थे।^{5, 6}हालांकि, इस दृष्टिकोण में कई कमियां थीं, जिनमें गंभीर साइड इफेक्ट शामिल थे, जैसे कि पोस्चरल और पोस्टप्रैंडियल हाइपोटेंशन, सिंकोप, इनकंटिनेंस और यौन दुष्क्रिया, साथ ही उच्च पेरिऑपरेटिव मोर्बिडिटी और मोर्टेलिटी दरें, जो 0.7% से 10.9% तक थीं।⁷हालांकि, सर्जिकल सिम्पैथेक्टॉमी ने ब्लड प्रेशर को नियंत्रित करने में सिम्पैथेटिक नर्वस सिस्टम की महत्वपूर्ण भूमिका को उजागर किया।^{8 से 10}

रीनल डेनेर्वेशन की विधियाँ

ज्यादातर आरडीएन सिस्टम, रीनल सिम्पैथेटिक नर्व्स को थर्मल एब्लेशन के लिए मोनो या मल्टी-इलेक्ट्रोड कैथेटर के माध्यम से रेडियो फ्रीक्वेंसी ऊर्जा का उपयोग करते हैं (टेबल 1)। इन सिस्टमों में से, मल्टी-इलेक्ट्रोड सिम्प्लिसिटी स्पायरल कैथेटर (मेडट्रॉनिक) के लिए सबसे अधिक डेटा उपलब्ध है।

टेबल 1:सबसे महत्वपूर्ण आरडीएन कैथेटर सिस्टम की विशेषताएं।

संक्षिप्त रूप: आरडीएन-रीनल डेनेर्वेशन

सिम्प्लिसिटी स्पायरल रेडियोफ्रीक्वेंसी कैथेटर सिस्टम

हमने इस सिस्टम का उपयोग अपने पेशेंट में किया। एसपीवाईआरएएल एचटीएन क्लिनिकल ट्रायल प्रोग्राम दो अंतरराष्ट्रीय, मल्टीसेंटर पायलट ट्रायल से शुरू हुआ, जिसमें एक शेम-कंट्रोल्ड डिज़ाइन का उपयोग किया गया, हालांकि यह प्रभावकारिता के परिणामों के लिए पर्याप्त नहीं था।11 इन ट्रायल में सिम्प्लिसिटी स्पाइरल कैथेटर सिस्टम की जांच की गई और प्रत्येक में हल्के से मध्यम हाई ब्लड प्रेशर वाले 80 पेशेंट्स शामिल थे। एक ट्रायल में साथ में एंटीहाइपरटेंसिव दवा दी गई (एसपीवाईआरएएल एचटीएन-ऑन मेड), जबकि दूसरे में नहीं (एसपीवाईआरएएल एचटीएन-ऑफ मेड)। दोनों ट्रायल में आरडीएन के बाद बीपी में उल्लेखनीय कमी देखी गई, जबकि शेम ट्रीटमेंट ग्रुप में बीपी में बहुत कम बदलाव देखा गया।^{12, 13}

इसके बाद, दो अंतर्राष्ट्रीय, यादृच्छिक, प्लेसीबो-नियंत्रित परीक्षण किए गए, जिन्हें विशेष रूप से हल्के से मध्यम हाई ब्लड प्रेशर वाले पेशेंट्स में 24 घंटे के सिस्टोलिक ब्लड प्रेशर में बदलाव का पता लगाने के लिए डिज़ाइन किया गया था, चाहे वे एंटीहाइपरटेंसिव दवाएं ले रहे हों (एसपीवाईआरएएल एचटीएन-ऑन मेड एक्सपेंशन) या नहीं (एसपीवाईआरएएल एचटीएन-ऑफ मेड पिवोटल)। इन परीक्षणों में एक अनुकूली बेयसियन डिज़ाइन का उपयोग किया गया, जिसमें पायलट परीक्षणों के 80 पेशेंट्स को सूचनात्मक पूर्व डेटा के रूप में शामिल किया गया और प्रभावकारिता या अप्रभावीता के आधार पर प्रारंभिक समाप्ति की अनुमति देने के लिए अंतरिम विश्लेषण किए गए। एसपीवाईआरएएल एचटीएन-ऑफ मेड पिवोटल परीक्षण ने आरएफ-आरडीएन की प्लेसीबो की तुलना में ब्लड प्रेशर को कम करने में श्रेष्ठता दिखाई, विशेष रूप से एंटीहाइपरटेंसिव दवाओं के साथ नहीं। प्राथमिक और द्वितीयक प्रभावकारिता दोनों परिणाम प्राप्त किए गए, जिससे 3 महीने के बाद 24 घंटे और क्लिनिक सिस्टोलिक ब्लड प्रेशर में क्रमशः 3.9 मिमीएचजी (95% बेयसियन विश्वसनीय अंतराल [बीसीआई]: 1.6 से 6.2) और 6.5 मिमीएचजी (95% बीसीआई: 3.5 से 9.6) की कमी दिखाई गई, जिसमें दोनों परिणामों के लिए श्रेष्ठता की पश्चवर्ती संभावना 0.999 से अधिक थी।^{14, 15}

एसपीवाईआरएल एचटीएन कार्यक्रम के भीतर अन्य परीक्षणों के विपरीत, एसपीवाईआरएल एचटीएन-ऑन मेड एक्सपेंशन परीक्षण में 6 महीने के निशान पर आरडीएन और शेम कंट्रोल समूहों के बीच 24 घंटे के सिस्टोलिक बीपी में कोई महत्वपूर्ण ट्रीटमेंट अंतर नहीं देखा गया। प्राथमिक प्रभावकारिता परिणाम में -0.03 mmHg (95% बीसीआई: -2.82 से 2.77) का मामूली अंतर पाया गया, जिसमें श्रेष्ठता की पश्चवर्ती संभावना 0.51 थी। उल्लेखनीय रूप से, जबकि आरडीएन समूहों में 24 घंटे के बीपी में कमी सभी परीक्षणों में लगातार बनी रही, शेम समूह में बीपी में अप्रत्याशित रूप से बड़ी कमी देखी गई। पूर्व-निर्धारित विश्लेषणों से पता चला कि शेम समूह में दवा की खुराक में असंतुलित वृद्धि हुई, विशेष रूप से उन पेशेंट्स में जिनका इलाज यूएसए में किया गया था, और यह 6 महीने तक जारी रहा। इसके अतिरिक्त, कोविड-19 महामारी से पहले और उसके दौरान नामांकित पेशेंट्स के बीच 24 घंटे के बीपी पैटर्न में महत्वपूर्ण अंतर देखा गया।16 परिणामस्वरूप, पायलट और एक्सपेंशन समूहों के बीच इन महत्वपूर्ण असमानताओं के कारण, प्राथमिक विश्लेषण के लिए सूचनात्मक पूर्व धारणाओं के रूप में शेम और ट्रीटमेंट दोनों समूहों के लगभग सभी पायलट डेटा को खारिज कर दिया गया। हालांकि, कई माध्यमिक प्रभावकारिता परिणाम प्राप्त किए गए, जिनमें ऑफिस सिस्टोलिक (समायोजित ट्रीटमेंट अंतर: -4.9 mmHg, 95% सीआई: -7.91 से -1.89; p=0.002) और डायस्टोलिक बीपी (-2.0 mmHg, 95% सीआई: -3.9 से -0.1; p=0.04) में अधिक कमी शामिल है, जो आरडीएन समूह में शेम समूह की तुलना में देखी गई। एम्बुलेटरी सिस्टोलिक और डायस्टोलिक बीपी में प्रति घंटा परिवर्तनों के विश्लेषण से पता चला कि आरडीएन समूह में रात के दौरान बीपी में अधिक कमी आई, जबकि दिन के समय बीपी में कमी समान थी। ये रात के समय बीपी में कमी विशेष रूप से महत्वपूर्ण है क्योंकि ये उच्च रक्तचाप से जुड़े प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाओं और क्षति से निकटता से जुड़ी होती हैं।¹⁷

ग्लोबल सिम्प्लिसिटी रजिस्ट्री से प्राप्त दीर्घकालिक फॉलो-अप के निष्कर्ष, जिसमें मुख्य रूप से मोनोइलेक्ट्रोड सिम्प्लिसिटी फ्लेक्स कैथेटर सिस्टम (मेडट्रॉनिक) का उपयोग किया गया था, बताते हैं कि तीन साल तक की अवधि के लिए ब्लड प्रेशर में लगातार कमी देखी गई। इसी तरह, एसपीवाईआरएएल एचटीएन-ऑन मेड ट्रायल में भी तीन साल के फॉलो-अप अवधि में ब्लड प्रेशर को कम करने का समान प्रभाव देखा गया, जबकि विभिन्न सिंगल-सेंटर, ओपन-लेबल अध्ययनों में दस साल तक ब्लड प्रेशर में कमी बनी रही।

रेडियोफ्रीक्वेंसी रीनल डेनेर्वेशन (आरएफ-आरडीएन) पर किए गए शुरुआती और बाद के अध्ययनों में लगातार इस प्रक्रिया की सुरक्षा का प्रदर्शन किया गया है, जिससे आरडीएन के बाद किडनी के कार्य में गिरावट और रीनल आर्टरी स्टेनोसिस की घटनाओं के बारे में चिंताएं दूर हो गई हैं। उपलब्ध अध्ययनों में तीव्र किडनी की चोट या समय के साथ किडनी के कार्य में महत्वपूर्ण गिरावट की कोई घटना नहीं बताई गई है। नकली-नियंत्रित आरएफ आरडीएन परीक्षणों में भाग लेने वाले पेशेंट्स में आमतौर पर या तो सामान्य किडनी का कार्य होता था या शुरुआती दौर में हल्के से मध्यम स्तर की कमजोरी होती थी, जिसकी विशेषता 45 मिली/मिनट/1.73 मीटर से अधिक ईजीएफआर होता है।²मैक्स हॉस्पिटल में, हम आपकी हेल्थकेयर की ज़रूरतों को पूरा करने के लिए समर्पित हैं। हमारे पास अनुभवी डॉक्टरों, आधुनिक सुविधाओं और अत्याधुनिक तकनीकों की एक टीम है। हम कार्डियोलॉजी, डर्मेटोलॉजी, न्यूरोलॉजी, यूरोलॉजी, नेफ्रोलॉजी, ऑन्कोलॉजी, पल्मोनोलॉजी, एंडोक्रिनोलॉजी, आर्थोपेडिक्स, पीडियाट्रिक्स और गैस्ट्रोएंटरोलॉजी सहित विभिन्न प्रकार की स्पेशलिटीज़ में व्यापक सेवाएं प्रदान करते हैं। चाहे आपको रूटीन चेकअप, जटिल सर्जरी या किसी विशेष स्थिति के लिए ट्रीटमेंट की आवश्यकता हो, हमारे डॉक्टर आपकी व्यक्तिगत ज़रूरतों के अनुसार व्यक्तिगत देखभाल प्रदान करने के लिए प्रतिबद्ध हैं। हम यह सुनिश्चित करने के लिए नवीनतम मेडिकल प्रोटोकॉल और दिशानिर्देशों का पालन करते हैं कि आपको उच्चतम गुणवत्ता वाली देखभाल मिले। मैक्स हॉस्पिटल में, हम यह समझते हैं कि हॉस्पिटल में आना तनावपूर्ण हो सकता है। इसलिए, हमने एक आरामदायक और सहायक वातावरण बनाने का प्रयास किया है। हमारा स्टाफ आपकी चिंताओं को दूर करने और आपके प्रवास को यथासंभव सुखद बनाने के लिए यहां है। हम आपकी सुविधा के लिए अपॉइंटमेंट शेड्यूल करने और आपकी मेडिकल रिपोर्ट तक पहुंचने के लिए ऑनलाइन पोर्टल भी प्रदान करते हैं। यदि आपके कोई प्रश्न हैं या आपको सहायता की आवश्यकता है, तो कृपया हमसे संपर्क करने में संकोच न करें। मैक्स हॉस्पिटल में, हम आपके स्वास्थ्य और कल्याण के लिए प्रतिबद्ध हैं।¹⁸

जनवरी 2019 तक प्रकाशित अध्ययनों को शामिल करते हुए एक मेटा-विश्लेषण किया गया, जिसमें 5,769 विषयों से डेटा शामिल था, जिनमें 10,249 पेशेंट-वर्षों तक फॉलो-अप किया गया। इससे पता चला कि आरएफ-आरडीएन के बाद स्टेंट इम्प्लांटेशन की वार्षिक दर 0.2% थी, जो कि हाई ब्लड प्रेशर में रीनल आर्टरी स्टेनोसिस की रिपोर्ट की गई प्राकृतिक दर के समान है। इसके अतिरिक्त, एसपीवाईआरएल एचटीएन-ऑफ मेड पिवोटल और एसपीवाईआरएल एचटीएन-ऑन मेड एक्सपेंशन परीक्षणों में, जो मेटा-विश्लेषण में शामिल नहीं थे, प्रक्रिया की सुरक्षा प्रोफ़ाइल की पुष्टि की गई। दोनों एसपीवाईआरएल एचटीएन-ऑफ और एसपीवाईआरएल एचटीएन-ऑन मेड परीक्षणों में आरडीएन के साथ इलाज किए गए शुरुआती 253 पेशेंट्स में से एक महीने में प्रमुख प्रतिकूल घटनाओं की दर 0.4% (1/253) थी। उल्लेखनीय रूप से, एसपीवाईआरएल एचटीएन-ऑन मेड एक्सपेंशन स्टडी के दौरान एक्सेस साइट पर फेमोरल स्यूडोएन्यूरिज्म की मरम्मत से गुजर रहे एक पेशेंट को छोड़कर, किसी भी प्रतिकूल डिवाइस से संबंधित घटना को दर्ज नहीं किया गया।¹⁹

कुल मिलाकर, आरएफ-आरडीएन से जुड़े प्रक्रियात्मक जोखिम अन्य वैकल्पिक ट्रांसफेमोरल आर्टेरियल एक्सेस प्रक्रियाओं की अनुमानित जटिलता दर (1-2%) के अनुरूप हैं। वर्तमान में चल रहे एसपीवाईआरएल एएफआरएम ट्रायल में वास्तविक दुनिया की सेटिंग में सिम्प्लिसिटी स्पायरल कैथेटर सिस्टम की दीर्घकालिक सुरक्षा और प्रभावशीलता का मूल्यांकन किया जा रहा है, जिसमें अनियंत्रित हाई ब्लड प्रेशर वाले 1,000 तक पेशेंट्स को शामिल किया गया है, और टाइप 2 डायबिटीज़, आइसोलेटेड सिस्टोलिक हाई ब्लड प्रेशर और क्रोनिक किडनी डिजीज सहित उपसमूहों के लिए डेटा एकत्र किया जा रहा है (ClinicalTrials.gov: NCT05198674)। उपलब्ध साक्ष्यों के आधार पर, यू.एस. फूड एंड ड्रग एडमिनिस्ट्रेशन (एफडीए) ने हाई ब्लड प्रेशर के ट्रीटमेंट के लिए सिम्प्लिसिटी स्पायरल आरडीएन सिस्टम को मंजूरी दे दी है।^{20, 21}चित्र 1 एक सुरक्षित और प्रभावी प्रक्रिया के मुख्य घटकों को दर्शाता है।

चित्र 1:सुरक्षित और प्रभावी प्रक्रिया के मुख्य घटक।²⁵

संक्षिप्त रूप: ACT: एक्टिवेटेड क्लॉटिंग टाइम, AE: एडवर्स इवेंट्स, Fr: फ्रेंच; IMA: इंटरनल मैमेरी आर्टरी, JR: जडकिंस राइट कोरोनरी, MP: मल्टीपर्पस; PA: पोस्टीरोएंटीरियर, RDC: रीनल डबल कर्व।

सहमति वाले बयान और दिशानिर्देशों की सिफारिशें

2018 के यूरोपीय सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी (ईएससी)/यूरोपीय सोसाइटी ऑफ हाइपरटेंशन (ईएसएच) के हाई ब्लड प्रेशर संबंधी दिशानिर्देश, शुरुआती दौर के शम-नियंत्रित आरडीएन परीक्षणों से प्राप्त जानकारी पर आधारित थे। वे हाई ब्लड प्रेशर के ट्रीटमेंट के लिए डिवाइस-आधारित थेरेपी के नियमित उपयोग की सलाह नहीं देते हैं, जब तक कि यह क्लिनिकल स्टडीज़ और रैंडमाइज्ड कंट्रोल्ड ट्रायल्स के ढांचे के भीतर न हो, और उनकी सुरक्षा और प्रभावशीलता पर आगे के प्रमाण उपलब्ध न हों।22 उभरते हुए सबूतों को स्वीकार करते हुए, कई राष्ट्रीय और अंतर्राष्ट्रीय सोसाइटी और विशेषज्ञ समूहों, जिनमें ईएससी काउंसिल ऑन हाइपरटेंशन और यूरोपीय एसोसिएशन ऑफ पर्क्यूटेनियस कार्डियोवैस्कुलर इंटरवेंशन (ईएपीसीआई) शामिल हैं, ने सहमति वक्तव्य जारी किए हैं। इसके अतिरिक्त, ईएसएच ने हाल ही में अपने हाई ब्लड प्रेशर संबंधी दिशानिर्देशों को अपडेट किया है। ईएससी/ईएपीसीआई सहमति वक्तव्य और ईएसएच दोनों ही आरडीएन को उन पेशेंट्स के लिए एक व्यवहार्य ट्रीटमेंट विकल्प मानते हैं जिन्हें रेज़िस्टेंट हाइपरटेंशन या अनियंत्रित हाई ब्लड प्रेशर है, भले ही उन्हें एंटीहाइपरटेंसिव थेरेपी दी गई हो, या उन मामलों में जहां दवा के ट्रीटमेंट से महत्वपूर्ण साइड इफेक्ट होते हैं और जीवन की गुणवत्ता पर नकारात्मक प्रभाव पड़ता है (ईएसएच दिशानिर्देशों में क्लास 2 सिफारिश)।

महत्वपूर्ण रूप से, ईएससी/ईएपीसीआई सर्वसम्मति वक्तव्य और ईएसएच हाई ब्लड प्रेशर दिशानिर्देश दोनों ही ईजीएफआर ≥40 मिली/मिनट/1.73 एम2 की सिफारिश करते हैं, जो कि नकली नियंत्रित परीक्षणों में शामिल करने के मानदंडों के अनुरूप है। अधिक गंभीर रूप से बिगड़ी हुई किडनी फंक्शन वाले पेशेंट्स में ट्रीटमेंट के समर्थन में सबूत पायलट अध्ययनों और रजिस्टरों से प्राप्त होते हैं।23,24 पेशेंट का चयन साझा निर्णय लेने में शामिल होना चाहिए, यह सुनिश्चित करते हुए कि पेशेंट्स को आरडीएन के लाभों, सीमाओं और संभावित जोखिमों के बारे में अच्छी तरह से जानकारी हो। पेशेंट्स को यह समझना चाहिए कि: (i) सभी नकली नियंत्रित परीक्षणों में प्रतिक्रिया में पर्याप्त अंतर-व्यक्तिगत भिन्नता होती है, चाहे कोई भी उपकरण उपयोग किया जाए; (ii) एंटीहाइपरटेंसिव दवाओं के समान, व्यक्तिगत पेशेंट चयन के लिए आरडीएन के प्रति बीपी प्रतिक्रिया की कोई विश्वसनीय भविष्यवाणी नहीं है; और (iii) जबकि प्राथमिक लक्ष्य बीपी में कमी है, अधिकांश पेशेंट्स को संभवतः अतिरिक्त एंटीहाइपरटेंसिव दवाओं की आवश्यकता होगी। (टेबल 2)

दूसरी पीढ़ी के आरडीएन परीक्षणों में, आरडीएन समूहों में ऑफिस सिस्टोलिक ब्लड प्रेशर में 9.0 mmHg से 11.0 mmHg तक और 24 घंटे के सिस्टोलिक ब्लड प्रेशर में 4.7 mmHg से 8.5 mmHg तक ब्लड प्रेशर में कमी देखी गई।

टेबल 2:2022 ईएससी/ईएपीसीआई सर्वसम्मति वक्तव्य और 2023 ईएसएच हाइपरटेंशन दिशानिर्देशों में आरडीएन पर मुख्य बातें। संक्षिप्त रूप: सीओआर-सिफारिश की श्रेणी, ईजीएफआर-अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर, एलओई-साक्ष्य का स्तर, आरडीएन-रीनल डेनर्वेशन।

Points to ponder

Despite the demonstrated safety and efficacy of ultrasound (US)- and RF-RDN in reducing BP, several critical questions remain unanswered. Firstly, there is a lack of specific predictors or markers for BP response or successful outcomes following RDN. Secondly, unlike first-line antihypertensive medications, there is a dearth of cardiovascular outcome trials for RDN. Given the current low residual risk and the likelihood of confounding factors, the prospect of an outcome trial for RDN in the near future seems unlikely, although it is certainly desirable. However, while BP reduction is a well-established surrogate for reducing cardiovascular outcomes, there is uncertainty regarding whether the BP changes associated with RDN offer similar benefits. An analysis of the Global SYMPLICITY Registry indicated that increased time spent within the target BP range following RDN was linked to fewer major cardiovascular events. It is worth noting that several commonly used BP-lowering therapies, including exercise, metabolic surgery, and various drugs, lack support from cardiovascular outcome trials in hypertension. Lastly, there is a notable absence of well-designed cost effectiveness studies for RDN.

Conflicts of interest

None

Funding source

None

Acknowledgments

None

Conclusion

Several high-quality trials have examined RF and US catheter systems, demonstrating their safety and effectiveness in reducing BP through RDN. As ongoing research explores new technologies, RDN has emerged as a well established and guideline-endorsed treatment approach for hypertension. To ensure the best possible outcomes and safety, RDN procedures should be conducted exclusively at specialized centres staffed by multidisciplinary teams specializing in hypertension management. Throughout the decision-making process, the preferences of well-informed patients should be prioritized.

References

Lauder L, Azizi M, Kirtane AJ, et al. Device-based therapies for arterial hypertension. Nat Rev Cardiol. 2020;17:614-28.
Barbato E, Azizi M, Schmieder RE, et al. Renal denervation in the management of hypertension in adults. A clinical consensus statement of the ESC Council on Hypertension and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). EuroIntervention. 2023;18:1227-43.
Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, et al; SYMPLICITY HTN-3 Investigators. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med. 2014;370:1393-401.
Kandzari DE, Bhatt DL, Brar S, et al. Predictors of blood pressure response in the SYMPLICITY HTN-3 trial. Eur Heart J. 2015;36:219-27.
Lauder L, da Costa BR, Ewen S, et al. Randomized trials of invasive cardiovascular interventions that include a placebo control: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2020;41:2556-69.
Sakakura K, Ladich E, Cheng Q, et al. Anatomic assessment of sympathetic peri-arterial renal nerves in man. J Am Coll Cardiol. 2014;64:635-43.
Struthoff H, Lauder L, Hohl M, et al. Histological examination of renal nerve distribution, density, and function in humans. EuroIntervention. 2023;19:612-20.
Grassi G, Mark A, Esler M. The sympathetic nervous system alterations in human hypertension. Circ Res. 2015;116:976-90.
Esler M. The 2009 Carl Ludwig Lecture: Pathophysiology of the human sympathetic nervous system in cardiovascular diseases: the transition from mechanisms to medical management. J Appl Physiol (1985). 2010;108:227-37.
DiBona GF. Neural control of the kidney: past, present, and future. Hypertension. 2003;41:621-4.
Böhm M, Kario K, Kandzari DE, et al; SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal Investigators. Efficacy of catheter-based renal denervation in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal): a multicentre, randomised, sham-controlled trial. Lancet. 2020;395:1444-51.
Townsend RR, Mahfoud F, Kandzari DE, et al; SPYRAL HTN-OFF MED trial investigators. Catheter-based renal denervation in patients with uncontrolled hypertension in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED): a randomised, sham-controlled, proof-of-concept trial. Lancet. 2017;390:2160-70.
Kandzari DE, Böhm M, Mahfoud F, et al; SPYRAL HTN-ON MED Trial Investigators. Effect of renal denervation on blood pressure in the presence of antihypertensive drugs: 6-month efficacy and safety results from the SPYRAL HTN-ON MED proof-of-concept randomised trial. Lancet. 2018;391:2346-55.
Böhm M, Townsend RR, Kario K, et al. Rationale and design of two randomized sham-controlled trials of catheter-based renal denervation in subjects with uncontrolled hypertension in the absence (SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal) and presence (SPYRAL HTN-ON MED Expansion) of antihypertensive medications: a novel approach using Bayesian design. Clin Res Cardiol. 2020;109:289-302.
Kandzari DE, Townsend RR, Kario K, et al; SPYRAL HTN-ON MED Investigators. Safety and Efficacy of Renal Denervation in Patients Taking Antihypertensive Medications. J Am Coll Cardiol. 2023;82:1809-23.
Townsend RR, Ferdinand KC, Kandzari DE, et al. Impact of Antihypertensive Medication Changes After Renal Denervation Among Different Patient Groups: SPYRAL HTN-ON MED Hypertension. 2024. [Epub ahead of print].
Kario K, Hoshide S, Mizuno H, et al; JAMP Study Group. Nighttime Blood Pressure Phenotype and Cardiovascular Prognosis: Practitioner-Based Nationwide JAMP Study. Circulation. 2020;142:1810-20.
Mahfoud F, Böhm M, Schmieder R, et al. Effects of renal denervation on kidney function and long-term outcomes: 3-year follow-up from the Global SYMPLICITY Registry. Eur Heart J. 2019;40:3474-82.
Mahfoud F, Kandzari DE, Kario K, et al. Long-term efficacy and safety of renal denervation in the presence of antihypertensive drugs (SPYRAL HTN-ON MED): a randomised, sham-controlled trial. Lancet. 2022;399:1401-10.
Sesa-Ashton G, Nolde JM, Muente I, et al. Catheter-Based Renal Denervation: 9-Year Follow-Up Data on Safety and Blood Pressure Reduction in Patients With Resistant Hypertension. Hypertension. 2023;80:811-9.
Al Ghorani H, Kulenthiran S, Recktenwald MJM, et al. 10-Year Outcomes of Catheter-Based Renal Denervation in Patients With Resistant Hypertension. J Am Coll Cardiol. 2023;81:517-9.
Sanders MF, Reitsma JB, Morpey M, et al. Renal safety of catheter-based renal denervation: systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial Transplant. 2017;32:1440-7.
Townsend RR, Walton A, Hettrick DA, et al. Review and meta-analysis of renal artery damage following percutaneous renal denervation with radiofrequency renal artery ablation. EuroIntervention. 2020;16:89-96.
Chrysochou C, Kalra PA. Epidemiology and natural history of atherosclerotic renovascular disease. Prog Cardiovasc Dis. 2009;52:184-95.
Lauder L, Kandzari DE, Lüscher TF, et al. Renal denervation in the management of hypertension. Eurointervention: Journal of Europcr in Collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. 2024 ;20(8):e467-78.