थ्रोम्बोटिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा के लिए रिटुक्सीमैब: एक केस रिपोर्ट।

परिचय

थ्रोम्बोटिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा (टीटीपी) थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंजिओपैथी (टीएमए) का एक दुर्लभ रूप है, जिसकी विशेषता आर्टेरियोल्स और केशिकाओं में वॉन विलेब्रांड फैक्टर (वीडब्ल्यूएफ)-प्लेटलेट-समृद्ध हयालाइन थ्रोम्बी के निर्माण से होती है। हालांकि यह असामान्य है, लेकिन टीटीपी गंभीर जटिलताओं का कारण बन सकता है जो मस्तिष्क, अग्न्याशय, गुर्दे और हृदय को प्रभावित करती हैं। निदान आमतौर पर तब किया जाता है जब एक पेशेंट में निम्नलिखित में से कम से कम तीन नैदानिक विशेषताएं होती हैं: माइक्रोएंजिओपैथिक हेमोलिटिक एनीमिया (एमएएचए), थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, तंत्रिका संबंधी लक्षण (जैसे स्ट्रोक या दौरे), बुखार और एंड-ऑर्गन क्षति के प्रमाण। टीटीपी के सामान्य कारणों में वायरल या बैक्टीरियल संक्रमण, घातक रोग और ऑटोइम्यून स्थितियां शामिल हैं। हृदय और तंत्रिका संबंधी जटिलताएं मृत्यु के प्रमुख कारण बने हुए हैं।

प्लाज्मा एक्सचेंज थेरेपी की शुरुआत के साथ, टीटीपी की मृत्यु दर में नाटकीय रूप से कमी आई है, जो 90% से अधिक से घटकर 10-30% हो गई है। हालांकि, कई पेशेंट्स में बार-बार रिलेप्स (पुनरावृत्ति) होता है, और उन्हें प्लाज्मा एक्सचेंज के कई सेशन की आवश्यकता हो सकती है। ये ट्रीटमेंट बोझिल और महंगे हो सकते हैं, और इनसे थ्रोम्बोसिस, संक्रमण और ट्रांसफ्यूजन से संबंधित प्रतिक्रियाओं जैसी जटिलताएं हो सकती हैं। प्लाज्मा एक्सचेंज की प्रभावशीलता के बावजूद, कुछ पेशेंट्स में केवल इस दृष्टिकोण से सुधार नहीं होता है और उन्हें अतिरिक्त इम्युनोसप्रेसिव थेरेपी की आवश्यकता होती है।

उन पेशेंट्स में जिनमें प्लाज्मा एक्सचेंज से कोई फायदा नहीं होता, वैकल्पिक ट्रीटमेंट में कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स, साइक्लोफॉस्फैमाइड, एज़ैथियोप्रिन, विन्क्रिस्टिन, हाई-डोज़ इंट्रावेनस इम्युनोग्लोबुलिन (IVIG), स्टैफिलोकोकल प्रोटीन ए इम्युनोएडसॉर्प्शन, साइक्लोस्पोरिन ए, या यहां तक कि स्प्लेनेक्टॉमी शामिल हो सकते हैं। टीटीपी के पैथोफिजियोलॉजी में एडीएएमटीएस13 का अवरोध या कमी शामिल होती है, जो एक वीडब्ल्यूएफ-क्लीविंग प्रोटीज है। एडीएएमटीएस13 एंजाइमों के एक परिवार से संबंधित है जिसे डिसइंटीग्रिन और मेटालोप्रोटीनेज विद थ्रोम्बोस्पॉन्डिन टाइप 1 मोटिफ्स के रूप में जाना जाता है, और इसकी कमी के कारण अल्ट्रा-लार्ज वीडब्ल्यूएफ मल्टीमर का संचय होता है, जिसके परिणामस्वरूप असामान्य प्लेटलेट एग्रीगेशन और थ्रोम्बस फॉर्मेशन होता है।

पहले किए गए अध्ययनों में थ्रोम्बोटिक एमएएचए के एक उपसमूह और एडीएएमटीएस13 की कमी के बीच संबंध पाया गया है। टीटीपी के रोगजनन में एडीएएमटीएस13 की कमी शामिल हो सकती है।^13–16वयस्कों में, एडीएएमटीएस13 एंजाइम के खिलाफ इम्युनोग्लोबुलिन (Ig) ऑटोएंटीबॉडी आमतौर पर एडीएएमटीएस13 की कमी का कारण होता है।^{15, 16}इन मामलों में, ऑटोइम्यून कारण के कारण, इम्युनोसप्रेसिव थेरेपी उपयोगी हो सकती है।

रिटुक्सीमैब एक एंटी-सीडी20 एंटीबॉडी है जो लिम्फोइड टिश्यू के साथ-साथ रक्त प्रवाह में भी बी सेल्स को कम करता है। यह कई एंटीबॉडी-मध्यस्थता वाली ऑटोइम्यून बीमारियों, जिसमें ऑटोइम्यून थ्रोम्बोसाइटोपेनिया शामिल है, के इलाज में प्रभावी पाया गया है।^{17, 18}

केस रिपोर्ट

38 वर्षीय एक पुरुष थकान, सुस्ती और सिरदर्द की शिकायत लेकर आए। विस्तृत रक्त परीक्षण में विटामिन बी12 का स्तर बहुत कम, 50 ng/mL से भी कम पाया गया। उन्हें हर दूसरे दिन विटामिन बी12 के 1000 mcg की इंट्रामस्कुलर इंजेक्शन देने की सलाह दी गई। 3 इंजेक्शन के बाद^rdइंजेक्शन के बाद, इंजेक्शन वाली जगह पर उसे हेमेटोमा हो गया। उसके इंजेक्शन तुरंत बंद कर दिए गए, और उसे सबलिंगुअल विटामिन बी12 देना शुरू कर दिया गया। 4 महीने बाद, वह पिछले 10-15 दिनों से गंभीर सिरदर्द की शिकायत लेकर आए। जब उसका सिरदर्द के लिए मूल्यांकन किया जा रहा था, तो 2 सप्ताह बाद, उसे बार-बार उल्टी होने की शिकायत हुई, जिसके साथ उसके शरीर के बाएं हिस्से में कमजोरी महसूस हुई और उसकी मोटर शक्ति 3/5 थी। उसके रक्त परीक्षण में प्लेटलेट की संख्या 11,000/मिमी पाई गई, जो सामान्य से कम थी।³, सीरम क्रिएटिनिन का स्तर 1.8 मिलीग्राम/डीएल और हीमोग्लोबिन का स्तर 9 ग्राम/डीएल पाया गया। गंभीर क्लॉस्ट्रोफोबिया के कारण उन्होंने ब्रेन का मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (एमआरआई) कराने से इनकार कर दिया। एनीमिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, बढ़ा हुआ क्रिएटिनिन, बढ़ा हुआ लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज (एलडीएच), दौरे और पेरिफेरल स्मीयर में शिस्टोसाइट्स की उपस्थिति को देखते हुए, हेमेटोलॉजिस्ट ने ट्रीटमेंट रणनीति में बदलाव करने की सलाह दी, जो टीटीपी की ओर इशारा करता था। एडीएएमटीएस13 के स्तर की अनुपस्थिति ने टीटीपी की पुष्टि की। इस बीमारी की उच्च जोखिम वाली प्रकृति के बारे में रिश्तेदारों को बताया गया। पेशेंट ने बारी-बारी से दिनों में 3 प्लाज्माफेरेसिस सेशन, इंट्रावेनस मिथाइलप्रेडनिसोलोन और रिटुक्सीमैब के साथ करवाया। पेशेंट ने संतोषजनक कंप्लीट ब्लड काउंट (सीबीसी) के साथ प्रतिक्रिया दी और अब पैक किए गए रेड सेल्स और प्लेटलेट ट्रांसफ्यूजन की आवश्यकता नहीं थी। पेशेंट को वेंटिलेटर से हटाया गया और सामान्य प्रयोगशाला परीक्षणों के साथ बहुत स्थिर स्थिति में छुट्टी दे दी गई। उन्हें रिटुक्सीमैब और स्टेरॉयड की दो और साप्ताहिक खुराकें दी गईं। टीटीपी एक भयानक बीमारी है जिसके परिणाम खराब होते हैं, लेकिन अगर इसका जल्दी निदान और इलाज किया जाए, तो यह ठीक भी हो सकती है।

चर्चा

टीटीपी की घटना दर लगभग 2 प्रति मिलियन प्रति वर्ष होने का अनुमान है।¹⁹सबसे अधिक प्रभावित आयु वर्ग जीवन का चौथा दशक होता है, और पुरुषों की तुलना में महिलाओं में यह होने की संभावना अधिक होती है।²⁰टीटीपी आमतौर पर विभिन्न जोखिम कारकों के साथ अपने द्वितीयक रूप में होता है, जिनमें कैंसर, संक्रमण (जैसे ह्यूमन इम्यूनोडेफिशिएंसी वायरस [एचआईवी]), ऑटोइम्यून बीमारियां (जैसे सिस्टेमिक ल्यूपस एरिथेमेटोसस), कुछ दवाएं और गर्भावस्था शामिल हैं। बिना किसी जोखिम कारक के प्राइमरी टीटीपी आमतौर पर दुर्लभ होता है, जिससे इसका निदान करना बहुत मुश्किल हो जाता है।

टीटीपी का निदान।

टीटीपी (TTP) का संदेह उन सभी पेशेंट्स में किया जाना चाहिए जो एमएएचए (MAHA) और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के साथ आते हैं, क्योंकि ये टीटीपी के मुख्य लक्षण हैं।^{19, 21}यह हीमोलाइटिक एनीमिया का एक प्रकार है, जिसमें पेरिफेरल ब्लड स्मीयर में शिस्टोसाइट्स या लाल रक्त कोशिका के टुकड़े दिखाई देते हैं। स्वस्थ व्यक्तियों में, शिस्टोसाइट्स की संख्या 1000 लाल रक्त कोशिकाओं में 2 से 3 के बीच पाई जाती है।^{22, 23}टीटीपी वाले पेशेंट्स में, जब ये लाल रक्त कोशिकाएं सूक्ष्म रक्त वाहिकाओं में मौजूद थ्रोम्बी से गुजरती हैं, तो उनके यांत्रिक रूप से टूटने से ये शिस्टोसाइट्स बनती हैं। इसलिए, जब लाल रक्त कोशिकाओं के स्मीयर में शिस्टोसाइट्स प्रमुख असामान्यता के रूप में मौजूद होते हैं, तो यह टीटीपी का सबसे महत्वपूर्ण संकेत होता है।²⁴टीटीपी वाले पेशेंट्स में, अन्य टीएमए रूपों की तुलना में, औसतन अधिक प्रतिशत शिस्टोसाइट्स पाए जाते हैं (टीटीपी में 4% से 8% शिस्टोसाइट्स बनाम ट्रांसप्लांट-एसोसिएटेड टीएमए, प्री-एक्लेम्पसिया और हेमोलाइटिक-यूरमिक सिंड्रोम में 0.2% से 2% शिस्टोसाइट्स)।^{22, 23}पिछले अध्ययनों से पता चला है कि असामान्य रक्तस्राव के लक्षण, जैसे कि पेटेकिया, एकिमोसिस और मेनोरहेजिया, लगभग 46% मामलों में देखे गए हैं।²⁵30 × 10 से अधिक प्लेटलेट काउंट।⁹/L का स्तर आमतौर पर टीएमए के अन्य रूपों की ओर इशारा करता है, लेकिन यह टीटीपी की संभावना को खारिज नहीं करता है।

तंत्रिका तंत्र आमतौर पर सबसे अधिक प्रभावित अंग होता है, जो टीटीपी के 40% से 80% मामलों में शामिल होता है, और इसके लक्षण हल्के सिरदर्द से लेकर गंभीर दौरे, स्ट्रोक या कोमा तक हो सकते हैं।^{19, 21}ग्लासगो कोमा स्केल (जीसीएस) स्कोर 14 या उससे कम वाले पेशेंट्स में, सामान्य जीसीएस स्कोर वाले पेशेंट्स की तुलना में मृत्यु दर में नौ गुना वृद्धि देखी गई।²⁶टीटीपी वाले मामलों में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट (35% से 40% मामले) एक और आम अंग है जो प्रभावित होता है। पेशेंट्स में पेट में दर्द, मतली, उल्टी या दस्त जैसे लक्षण दिखाई दे सकते हैं। किडनी भी प्रभावित हो सकती है, जिसमें शुरुआती जांच में क्रिएटिनिन का स्तर 0.9 से 1.4 मिलीग्राम/डीएल होता है। केवल लगभग 4% से 15% पेशेंट्स में एक्यूट रीनल फेलियर होता है जिसके लिए डायलिसिस की आवश्यकता होती है, और रीनल डिसफंक्शन अधिक उम्र वाले लोगों में अधिक आम है।²⁷

टीएमए (TMA) वाले पेशेंट के मूल्यांकन के संबंध में, एक डॉक्टर का प्राथमिक लक्ष्य उन पेशेंट्स में तुरंत प्लाज्मा एक्सचेंज थेरेपी शुरू करना है, जिन्हें टीटीपी (TTP) हो सकता है। हालांकि, यह निर्णय बहुत चुनौतीपूर्ण होता है क्योंकि टीटीपी दुर्लभ है और अन्य टीएमए (TMA) के साथ इसके नैदानिक लक्षणों में भिन्नता और समानता होती है। इन मामलों में, एडीएएमटीएस13 (ADAMTS13) गतिविधि का प्रयोगशाला में पता लगाना बहुत मददगार होता है, लेकिन अधिकांश केंद्रों पर इसकी अनुपलब्धता के कारण, नैदानिक भविष्यवाणी स्कोर विकसित किए गए हैं।²⁸हाल ही में विकसित किया गया सबसे महत्वपूर्ण स्कोर प्लास्मिक स्कोर है, जो प्रभावी और किफायती साबित हुआ है।^29–32पीएलएएसएमआईसी स्कोर पेशेंट्स को कम जोखिम, मध्यम जोखिम और उच्च जोखिम वाले समूहों में वर्गीकृत करता है। उच्च संभावना वाले पीएलएएसएमआईसी स्कोर वाले मामलों में तत्काल प्लाज्मा एक्सचेंज थेरेपी की सिफारिश की जाती है, जबकि कम संभावना वाले पीएलएएसएमआईसी स्कोर वाले मामलों में, प्लाज्मा एक्सचेंज थेरेपी को रोका जा सकता है, और डॉक्टर को वैकल्पिक निदान की तलाश करनी चाहिए।³³

टीटीपी होने की आशंका वाले पेशेंट में, प्रयोगशाला परीक्षण में एडीएएमटीएस13 की कमी की उपस्थिति निदान का दृढ़ता से समर्थन करती है। एडीएएमटीएस13 गतिविधि माप के प्रयोगशाला मूल्यांकन से उच्च विशिष्टता और संवेदनशीलता के साथ टीटीपी के निदान की पुष्टि होती है। एडीएएमटीएस13 गतिविधि की गंभीर कमी (<10%) निदान की और पुष्टि करती है। इस प्रकार, टीटीपी से पीड़ित पेशेंट का निदान एक बहु-चरणीय प्रक्रिया है जिसमें नैदानिक प्रस्तुति, नैदानिक भविष्यवाणी स्कोर और प्रयोगशाला निष्कर्षों की सावधानीपूर्वक व्याख्या शामिल है।

टीटीपी का ट्रीटमेंट।

टीटीपी एक आपातकालीन स्थिति है, और निदान की पुष्टि होने के बाद इसके ट्रीटमेंट में देरी नहीं की जानी चाहिए। ट्रीटमेंट में देरी होने से गंभीर बीमारी और मृत्यु दर में वृद्धि हो सकती है। निदान की पुष्टि करने के लिए ADAMTS13 गतिविधि की गंभीर कमी आवश्यक है, लेकिन थेरेपी शुरू करने से पहले रिपोर्ट का इंतजार नहीं किया जाना चाहिए।

टीटीपी के लिए पहली पसंद का ट्रीटमेंट थेराप्यूटिक प्लाज्मा एक्सचेंज (टीपीई) है।⁵इस ट्रीटमेंट को तब तक जारी रखना चाहिए जब तक कि क्लिनिकल रिस्पांस प्राप्त न हो जाए और इसे अतिरिक्त दो दिनों तक बनाए रखा जाए। टीपीई के साथ-साथ ग्लुकोकोर्टिकोइड्स का उपयोग भी ट्रीटमेंट शुरू होने के समय से किया जाता है। अधिकांश मानक प्रक्रियाओं में प्रतिदिन ओरल प्रेडनिसोन (खुराक 1 मिलीग्राम/किलोग्राम/दिन) का उपयोग करने की सलाह दी जाती है, जब तक कि क्लिनिकल रिस्पांस प्राप्त न हो जाए।³⁴इनकी खुराक को धीरे-धीरे 3-4 हफ़्तों में कम किया जा सकता है।

हमारे मामले में, रिटुक्सीमैब का उपयोग पेशेंट के इलाज में बहुत प्रभावी साबित हुआ। रिटुक्सीमैब आमतौर पर एक्यूट टीटीपी के मामलों में हॉस्पिटल में भर्ती होने के पहले कुछ दिनों के भीतर निर्धारित किया जाता है। एक प्रॉस्पेक्टिव फेज 2 ट्रायल ने यह साबित कर दिया है कि एक्यूट टीटीपी में मानक ट्रीटमेंट के साथ मिलकर उपयोग किए जाने पर रिटुक्सीमैब कितना प्रभावी है।³⁵पहले किए गए परीक्षणों से यह भी पता चला है कि एक्यूट टीटीपी के मामलों में रितुक्सीमैब देने से बार-बार होने वाली बीमारियों की संख्या कम हो जाती है।^{19, 35–38}हाल ही में किए गए एक मेटा-विश्लेषण से यह भी साबित हुआ है कि एक्यूट स्टेज में रिटुक्सीमैब देने से मृत्यु दर और भी कम हो जाती है।³⁹कुछ पूर्व अध्ययनों में यह भी दिखाया गया है कि रिटुक्सीमैब उन मामलों में प्रभावी है जहां टीटीपी इलाज के प्रति प्रतिरोधी है, साथ ही उन मामलों में भी जहां टीपीई से कोई लाभ नहीं होता है।^{37, 38, 40}

घोषणा

लेखक प्रमाणित करता है कि उन्होंने उचित पेशेंट कंसेंट फॉर्म प्राप्त कर लिया है। फॉर्म में, पेशेंट ने अपनी क्लिनिकल जानकारी को जर्नल में प्रकाशित करने की अनुमति दी है। पेशेंट को यह समझ है कि नाम और शुरुआती अक्षर प्रकाशित नहीं किए जाएंगे, और पहचान को छिपाने के लिए हर संभव प्रयास किया जाएगा, लेकिन गुमनामी की गारंटी नहीं दी जा सकती।