न्यूरोसर्जरी में सर्जिकल मिनिमलिज्म: “कीहोल” कॉन्सेप्ट

पेशेंट को पीठ के बल लिटाया जाता है और सिर को इस तरह ऊपर की ओर बढ़ाया जाता है कि फ्रंटल लोब गुरुत्वाकर्षण के कारण ऑर्बिटल फ्लोर से पीछे की ओर हट जाए, और उसे थोड़ा विपरीत दिशा में घुमाया जाता है (पैथोलॉजी की स्थिति के आधार पर), ताकि यह टेम्पोरल लोब से दूर हो जाए। त्वचा में चीरा भौंह के ऊपरी किनारे पर लगाया जाता है, जो सुप्राऑर्बिटल नॉच के ठीक बाहर से शुरू होकर, मध्य में और फिर भौंह के बाहरी किनारे तक, फ्रंटो-ज़ाइगोमैटिक स्यूचर तक फैलाया जाता है। इस प्रक्रिया में इलेक्ट्रोकॉटरी का उपयोग कम से कम किया जाना चाहिए, क्योंकि इसका घाव भरने पर कॉस्मेटिक प्रभाव पड़ता है। फिर पेरिक्रैनियम के कफ को फ्रंटल साइड पर ऊपर उठाया जाता है और चेहरे की ओर नीचे की ओर खींचा जाता है, और फ्रंटल फ्लैप को स्कैल्प हुक से पीछे की ओर खींचा जाता है। फिर टेम्पोरलिस मांसपेशी के नीचे पार्श्व में एक मुख्य बर्र होल बनाया जाता है, और एक कीहोल क्रैनियोटॉमी ऑर्बिटल रूफ के साथ, सुप्राऑर्बिटल नर्व और फ्रंटल साइनस के ठीक बाहर बनाया जाता है। कीहोल सर्जरी में ‘चीटिंग’ की अवधारणा को भौंह के दृष्टिकोण से बेहतर तरीके से समझाया नहीं जा सकता। फिर ऑर्बिटल मार्जिन को ड्रिल किया जाता है और बेवल किया जाता है, और ऑर्बिटल रूफ में मौजूद उभारों को सपाट किया जाता है। इस ‘चीटिंग’ से देखने का कोण काफी बढ़ जाता है और पूरी सर्जरी के दौरान पैथोलॉजी तक बिना किसी रुकावट के देखने की रेखा मिलती है, जिसमें मस्तिष्क को कम से कम या बिल्कुल भी पीछे नहीं खींचा जाता है। फिर ड्यूरा को सी-आकार में खोला जाता है और इसे नीचे की ओर खींचा जाता है (चित्र 7)।

चित्र 7A–I:प्लानम मेनिंजियोमा के लिए सुप्रा-ऑर्बिटल कीहोल अप्रोच (एसओकेएचए): ए-बी। ट्यूमर की सीमा दिखाते हुए प्री-ऑपरेटिव एक्सियल और कोरोनल कंट्रास्ट मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (एमआरआई) इमेज; सी। प्री-ऑपरेटिव सर्जिकल प्लानिंग में सहायता के लिए इलस्ट्रेटिव इंसिजन मार्किंग और क्रैनियोटॉमी की सतह मार्किंग। सिर को इस तरह से रखा जाता है कि मैलर एमिनेंस सबसे ऊंचा बिंदु हो, सिर को थोड़ा विपरीत दिशा में घुमाया जाता है और थोड़ा बढ़ाया जाता है। इंसिजन को अधिमानतः भौंह की ऊपरी सीमा के करीब रखा जाता है, और यह सुप्रा-ऑर्बिटल नॉच से थोड़ा अंदर से शुरू होकर भौंह की ओर तक जाता है; डी। फ्रंटलिस मांसपेशी और पेरिक्रैनियल फ्लैप के कटे हुए सिरे को ऊपर उठाने के बाद हड्डी के एक्सपोजर को दर्शाना; ई। बोन फ्लैप का आकार; एफ। दृश्य कोण को बढ़ाने के लिए ऑर्बिटल रूफ में हड्डी के उभारों की ड्रिलिंग दिखाना; जी। सी-आकार में ड्यूरोटॉमी; एच। खोपड़ी के आधार पर अटैचमेंट को जमा करके ट्यूमर का डीवैस्कुलराइजेशन किया गया; आई। एक अन्य पेशेंट की पोस्ट-ऑपरेटिव तस्वीर, जिसमें अच्छा कॉस्मेटिक्स और न्यूनतम दृश्यमान निशान दिखाई दे रहा है।

आंखों के ऊपर की त्वचा में किए गए चीरे को सावधानीपूर्वक बंद करना चाहिए ताकि बेहतरीन कॉस्मेटिक परिणाम प्राप्त किए जा सकें। यदि फ्रंटल साइनस खोला गया है, तो इसे सावधानीपूर्वक साफ किया जाता है और जेल फोम के टुकड़ों से बंद किया जाता है। फिर पेरीक्रैनियम को एक साथ लाया जाता है, और फ्रंटलिस मांसपेशी को 3-0 विक्रिल सिलाई से जोड़ा जाता है। इसके बाद त्वचा को 3-0 नायलॉन सबक्यूटीक्यूलर सिलाई का उपयोग करके एक साथ लाया जाता है, जिसे सर्जरी के बाद 7वें दिन खींचा जा सकता है।

एंडोस्कोप-असिस्टेड सुप्राऑर्बिटल कीहोल अप्रोच (eSKA), माइक्रोस्कोपिक ट्रांसक्रैनियल अप्रोच (mTCA) और एक्सपेंडेड एंडोस्कोपिक एंडोनसल अप्रोच (EEA) के साथ 2,191 ट्यूबरकुलम सेली मेनिंजियोमा (TSM) और 1,510 ओल्फेक्टरी ग्रूव मेनिंजियोमा (OGM) से जुड़े एक मेटा-विश्लेषण में, सकल कुल रिसेक्शन (GTR) की दरें eSKA के लिए 85% (TSM) – 85% (OGM), mTCA के लिए 90%/91% और EEA के लिए 84%/83% थीं।3 इससे पता चलता है कि दोनों विधियां समान रूप से प्रभावी हैं, और यह अच्छी तरह से चयनित घावों के लिए कीहोल दृष्टिकोणों की पुष्टि करती हैं।

सुरक्षा सबसे महत्वपूर्ण है। सीएसएफ लीक की दरें ईएसकेए में सबसे कम थीं (1.6%–2.1%), इसके बाद एमटीसीए (1.6%–6.5%) और ईईए में सबसे अधिक (9%–14%) थीं। 12. सभी प्रक्रियाओं में मृत्यु दर और धमनी की चोट लगातार 1% से कम रही। पूर्व-सर्जरी की कमियों के लिए दृश्य सुधार ईएसकेए के साथ लगभग 66% (टीएसएम) – 53% (ओजीएम) था, जो ईईए (~82%/55%) से कम था, लेकिन एमटीसीए (~64%/46%) के करीब था।

एक बड़े, एकल-केंद्र अध्ययन में, ओजीएम के लिए आइब्रो एसओकेएचए बनाम पारंपरिक फ्रंटोटेम्पोरल/बाईफ्रंटल क्रैनियोटॉमी की तुलना की गई। इसमें 32 सुप्राऑर्बिटल अप्रोच (एसओए) और 25 पारंपरिक ट्रांसक्रैनियल अप्रोच (टीटीए) वाले पेशेंट्स को शामिल किया गया। अप्रोच के आधार पर रिसेक्शन की औसत मात्रा (ईओआर) में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया (टीटीए: 99.1% बनाम एसओए: 98.4%, पी = 0.91)। घ्राण शक्ति समान दर से संरक्षित या बेहतर रही (टीटीए: 47% बनाम एसओए: 43%, पी = 0.99)। एसओए पेशेंट्स के लिए औसत अस्पताल में रहने की अवधि (एलओएस) टीटीए पेशेंट्स की तुलना में काफी कम थी (4.1 ± 2.8 दिन) (9.4 ± 11.2 दिन) (पी = 0.002)। लेखकों ने पोस्ट-ऑपरेटिव फ्लूइड-एटेनुएटेड इनवर्जन रिकवरी (एफएलएआईआर) सेरेब्रल ओडिमा में वृद्धि और टीटीए के बीच एक संबंध पाया (पी = 0.031)। अंतिम फॉलो-अप पर, एंटीरियर स्कल बेस प्रश्नावली (एएसबीक्यू) द्वारा आकलित जीवन की गुणवत्ता (क्यूओएल) में दोनों समूहों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया (पी = 0.74)।

62 पेशेंट्स (64 सर्जरीज़) पर किए गए एक और रेट्रोस्पेक्टिव अध्ययन में मेनिंजियोमास के लिए 95% रिसेक्शन, क्रैनियोफेरिंजियोमास के लिए 84%, और पिट्यूटरी एडेनोमास के लिए 53% रिसेक्शन पाया गया, जिसमें कोई मृत्यु नहीं हुई और लगभग 4.5% गंभीर जटिलताएं थीं। ये निष्कर्ष एसओकेएचए की दीर्घकालिक सुरक्षा और प्रभावशीलता की पुष्टि करते हैं, खासकर एंटीरियर स्कल बेस लेज़न्स के लिए।

सबटेम्पोरल कीहोल अप्रोच

पेशेंट को इस तरह से रखा जाना चाहिए कि उनका सिर थोड़ा ऊपर की ओर हो और अधिकतम रूप से विपरीत दिशा में घुमाया गया हो, ताकि टेम्पोरल लोब मध्य फोसा तल से दूर रहे। मिनी-सबटेम्पोरल क्रैनियोटॉमी को मध्य फोसा या पूर्वकाल टेंटोरियल इंसिसुरा की क्षति के लिए आगे की ओर रखा जा सकता है, या पार्श्व मध्य मस्तिष्क, टेंटोरियम या मध्य टेंटोरियल इंसिसुरा की क्षति के लिए थोड़ा पीछे की ओर रखा जा सकता है। क्रैनियोटॉमी की सटीक स्थिति इमेज गाइडेंस का उपयोग करके निर्धारित की जानी चाहिए, और इसे क्षति के लंबे अक्ष के साथ रखा जाना चाहिए, जो सतह तक फैला हो या कम से कम क्षति के केंद्र पर हो।

स्किन में 2–3.5 सेंटीमीटर का चीरा लगाया जाता है, जो आगे की ओर बढ़ता है और एंटीरियर क्रैनियोटॉमी के मामले में जाइगोमा तक पहुँचता है, और पोस्टीरियर अप्रोच में पीछे की ओर या तिरछे तरीके से पिनना की ओर बढ़ता है। एंटीरियर क्रैनियोटॉमी टेम्पोरल बेस के साथ समतल की जाती हैं, जबकि पोस्टीरियर क्रैनियोटॉमी ट्रांसवर्स सिग्मॉइड साइनस जंक्शन तक पहुँचती हैं या मध्य फोसा के करीब होती हैं। फिर मांसपेशियों को उसकी फाइबर की दिशा में रैखिक रूप से विभाजित किया जाता है, उसे अलग किया जाता है, और 2–3 सेंटीमीटर का बोन फ्लैप मध्य फोसा के तल के साथ समतल किया जाता है। सबटेम्पोरल क्रैनियोटॉमी के दौरान लैब्बे की नस की रक्षा की जानी चाहिए। यदि गलती से मास्टॉइड एयर सेल्स खुल जाते हैं, तो उन्हें उचित तरीके से बंद किया जाता है। ड्यूरल ओपनिंग को नीचे की ओर बनाया जाता है (चित्र 8 और 9)।

चित्र 8: ए–एन।दाहिने तरफ़ के पेट्रोक्लीवल मेनिंजियोमा का कंट्रास्ट मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (एमआरआई)। यह मुख्य रूप से पेट्रस एपिक्स से शुरू होता है और निचले क्लीवस तक फैला हुआ है। डी. पेशेंट को हॉर्सशू हेडरेस्ट पर रखा गया। ट्रेगस से 1 सेमी आगे और ऊपर की तरफ़ 4 सेमी का एक रैखिक चीरा लगाया गया। चीरे के चारों ओर बने गोलाकार निशान से क्रैनियोटॉमी के आकार का पता चलता है; ई. क्रैनियोटॉमी फ्लैप, जिसके आकार को दर्शाया गया है। ड्रिल से चीरे को बढ़ाकर चीरे के आकार से बड़ी क्रैनियोटॉमी बनाई जा सकती है; एफ. टेम्पोरल बोन में ड्रिलिंग करके मध्य क्रैनियल फोसा के आधार तक पहुँचा जाता है। सर्जरी के दौरान बेहतर दृश्यता के लिए टेम्पोरल बोन को मध्य क्रैनियल फोसा के साथ समतल करना आवश्यक है। कीहोल दृष्टिकोण के माध्यम से सीमित दृश्यता के कारण ऐसे कदम उठाने की आवश्यकता होती है। मध्य क्रैनियल फोसा से ड्यूरा को अलग किया जाता है। सर्जरी के लिए लैंडमार्क पारंपरिक दृष्टिकोण के समान ही रहते हैं, लेकिन विंडो छोटी होती है। इसलिए, दिशा-निर्देश देने के लिए शारीरिक संबंधों की अच्छी समझ होना महत्वपूर्ण है। न्यूरो-नेविगेशन विच्छेदन की दिशा में मदद कर सकता है, लेकिन यह शरीर रचना विज्ञान में अनुभव की जगह नहीं लेता है; जी. कावासे त्रिकोण (एंटीरियर पेट्रोसेक्टॉमी के लिए क्षेत्र), आर्कुएट एमिनेंस का अगला भाग और ग्रेटर सुपरफिशियल पेट्रोसल नर्व को दर्शाया गया है; एच-जे. पेट्रोसेक्टॉमी के बाद और ट्यूमर का एक्सपोजर, ड्यूरा को खोला जाता है और एक इंट्राड्यूरल दृष्टिकोण अपनाया जाता है। चित्र में ट्यूमर का इंट्राड्यूरल भाग दिखाया गया है। ड्यूरा को विभाजित किया जाता है और टांके से ऊपर की ओर खींचा जाता है, जिससे इंट्रा- और एक्स्ट्राड्यूरल ट्यूमर का एक साथ दृश्य प्राप्त होता है। 1 मिमी केरिसन पंच के साथ एंटीरियर पेट्रोसेक्टॉमी को और खोलने से घाव का समग्र दृश्य प्राप्त करने में मदद मिलती है। कभी-कभी, इस एक्सपोजर के लिए जगह बनाने के लिए दृश्यमान घाव पर ट्यूमर डीकंप्रेशन शुरू करने की आवश्यकता होती है; के. वी नर्व और VII/VIII नर्व कॉम्प्लेक्स के सिस्टर्नल भाग से ट्यूमर का विच्छेदन; एल. विच्छेदन के अंत में कीहोल दृश्य, जिसमें वर्टेब्रोबेसिलर कॉम्प्लेक्स और ब्रेनस्टेम से विच्छेदन का एक्सपोजर दिखाया गया है; एम. त्वचा के चीरे को दर्शाया गया है; एन. कीहोल क्रैनियोटॉमी के साथ ट्यूमर को पूरी तरह से हटाने के बाद की तत्काल पोस्ट-ऑपरेटिव कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी)।
संक्षिप्त रूप:जीएसपीएन: ग्रेटर सुपरफिशियल पेट्रोसल नर्व; वी2: ट्राइजेमिनल नर्व की मैक्सिलरी डिवीजन; वी3: ट्राइजेमिनल नर्व की मैंडिबुलर डिवीजन; सीएन वी: क्रैनियल नर्व वी; सीएन VII/VIII: क्रैनियल नर्व्स VII और VIII।

चित्र 9ए–ई:कीहोल सबटेम्पोरल दृष्टिकोण के माध्यम से ट्राइजेमिनल श्वानोमा की सर्जरी की गई: ए. एक्सियल व्यू में कंट्रास्ट मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (एमआरआई) में ट्यूमर की सीमा दिखाई दे रही है; बी. लगभग 4 सेमी लंबा रैखिक चीरा इस तरह के जटिल ट्यूमर को हटाने के लिए पर्याप्त था। इस तरह के छोटे चीरे पोस्ट-ऑपरेटिव रिकवरी को तेज करते हैं, जिससे कम दर्द होता है और उत्कृष्ट कॉस्मेटिक्स प्राप्त होते हैं; सी-डी. पोस्ट-ऑपरेटिव कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) में एक अच्छी ऑपरेटिव कैविटी दिखाई दे रही है; ई. फॉलो-अप में खुश पेशेंट।

मोरिसाको और अन्य लोगों ने पेट्रस एपिक्स लेज़न्स के लिए पूरी तरह से एंडोस्कोपिक सबटेम्पोरल कीहोल एटीपीए (ईएटीपीए) की विस्तृत जानकारी दी।16 पेट्रोक्लीवल मेनिंजियोमास के लिए कीहोल दृष्टिकोणों के कई मामले सामने आए हैं।17

कीहोल रेट्रोसिग्मॉइड अप्रोच

कीहोल रेट्रोसिग्मॉइड अप्रोच (केआरएसए) स्टैंडर्ड कन्वेंशनल क्रैनियोटॉमी के समान है, जिससे एक न्यूरोसर्जन परिचित होता है। वेंट्रल पोस्टीरियर फोसा, पोंस या लेटरल सेरिबैलम में मौजूद किसी भी गहरे घाव तक कीहोल रेट्रोसिग्मॉइड अप्रोच के माध्यम से पहुँचा जा सकता है। 18 केआरएसए 3 से 4 सेमी से बड़े वेस्टिबुलर श्वानोमा को हटाने के लिए भी एक मान्य विकल्प है। इस दृष्टिकोण के माध्यम से, सेरिबेलोपॉन्टाइन एंगल को प्रभावी ढंग से उजागर किया जा सकता है। चेहरे की नस की रक्षा करने के कौशल और माइक्रोसर्जिकल तकनीकों में व्यापक अनुभव, कुल रिसेक्शन दर और पोस्ट-ऑपरेटिव चेहरे की नस के कार्य में काफी सुधार कर सकते हैं (चित्र 10-12)। 18,19

चित्र 10: एपेशेंट की प्री-ऑपरेटिव कंट्रास्ट मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (एमआरआई) में दाहिनी तरफ एक एकॉस्टिक न्यूरोमा दिखाई दे रहा है; बी. क्रैनियोटॉमी का आकार; सी. चीरा लगाने की योजना। लाल रेखा बाहरी एकॉस्टिक मीटस से लेकर ओसीसीपिटल प्रोट्यूबरेन्स तक जाती है और यह ट्रांसवर्स साइनस की स्थिति को दर्शाती है। चीरा लगभग 4 सेंटीमीटर लंबा है और यह आलसी सी-आकार का है; डी. पूरी हुई बोनी एक्सपोजर — एस्टेरियन दिखाई दे रहा है, जो ट्रांसवर्स और सिग्मॉइड साइनस के जंक्शन को दर्शाता है। क्रैनियोटॉमी बनाने के लिए बर होल को यहीं पर रखा जाना चाहिए; ई. निचले किनारे पर लगभग 1 सेंटीमीटर ड्यूरा को चीरा लगाने के बाद पहला चरण — लेटरल सेरेबेलोमेडुलरी सिस्टर्न से सेरेब्रोस्पाइनल फ्लूइड (सीएसएफ) को मुक्त करना। ड्यूरा को एक सिलाई से ऊपर की ओर खींचा जाता है और एक रिट्रैक्टर ब्लेड डाला जाता है ताकि सेरेबैलम को पीछे हटाया जा सके और अराक्नोइड को उजागर किया जा सके। फिर एक माइक्रो-कैंची या सुई डिसेक्टर का उपयोग करके सीएसएफ को मुक्त किया जाता है और पोस्टीरियर फोसा में जगह बनाई जाती है; एफ. कैविट्रॉन अल्ट्रासोनिक सर्जिकल एस्पिरेटर (सीयूएसए) द्वारा ट्यूमर का डीकंप्रेशन, जिसके बाद ऊपर की अराक्नोइड को ट्यूमर कैप्सूल से अलग कर दिया जाता है; जी-एच. आसपास की संरचनाओं से ट्यूमर का मध्य और ऊपरी हिस्सा अलग करना; आई-के. ट्यूमर को पूरी तरह से हटाने के बाद बरकरार ट्राइजेमिनल, फेशियल और निचली क्रैनियल नर्व। ट्यूमर को अलग करते समय हर चरण में न्यूरोमॉनिटरिंग का उपयोग किया जाता है ताकि फेशियल नर्व का पता लगाया जा सके। फिर फेशियल नर्व को उसके मार्ग के साथ ट्रेस किया जाता है और ट्यूमर से अलग किया जाता है; एल. ट्यूमर को हटाने के बाद ट्यूमर कैविटी का एंडोस्कोपिक दृश्य, जिसमें बरकरार नर्व और पूरी तरह से ट्यूमर का निष्कासन दिखाई दे रहा है; एम. पेशेंट की तत्काल पोस्ट-ऑपरेटिव कंट्रास्ट कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) में ट्यूमर का पूर्ण निष्कासन दिखाई दे रहा है।
संक्षिप्त रूप:पीआईसीए: पोस्टीरियर इनफीरियर सेरेबेलर आर्टरी।

चित्र 11:ए. दाएं तरफ़ के सेरेबेलोपॉन्टाइन एंगल मेनिंजियोमा वाले पेशेंट की प्री-ऑपरेटिव कंट्रास्ट मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (एमआरआई); बी. उसी पेशेंट की तत्काल पोस्ट-ऑपरेटिव कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) जिसमें ट्यूमर का पूर्ण निष्कासन दिखाया गया है। दाएं तरफ़ के कीहोल रेट्रोमास्टॉइड क्रैनियोटॉमी के आकार पर ध्यान दें।

चित्र 12 ए–एच:लेफ्ट सेरेबेलोपॉन्टाइन (सीपी) एंगल एपिडर्मॉइड के लिए कीहोल दृष्टिकोण: ए-सी। टी1, टी1 कंट्रास्ट और टी2-वेटेड सीक्वेंस में ट्यूमर दिखाते हुए प्री-ऑपरेटिव मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (एमआरआई) इमेज; डी। डिफ्यूजन-वेटेड इमेजिंग (डीडब्ल्यूआई) को दर्शाते हुए, जिसमें डिफ्यूजन प्रतिबंध है, जो एक एपिडर्मॉइड की विशेषता है; ई। कीहोल रेट्रोमास्टॉइड सबऑक्सीपिटल (आरएमएसओ) क्रैनियोटॉमी और ड्यूरोटॉमी के बाद माइक्रोस्कोपिक इमेज, जो वीआईआई-वीआईआईआई तंत्रिका परिसर के आगे स्थित मोती जैसे सफेद ट्यूमर को दिखाती है; एफ। ट्यूमर का माइक्रोस्कोपिक डीबल्किंग; जी। कोण वाले एंडोस्कोप और घुमावदार उपकरणों का उपयोग छिपे हुए क्षेत्रों में ट्यूमर के टुकड़ों को हटाने के लिए महत्वपूर्ण है; एच। पूर्ण रिसेक्शन के बाद महत्वपूर्ण संरचनाओं को दिखाते हुए रिसेक्शन कैविटी का एंडोस्कोपिक दृश्य।

रेट्रोसिग्मॉइड दृष्टिकोण का उपयोग करते समय पेशेंट की पोजीशनिंग बहुत महत्वपूर्ण है। पेशेंट को एक तरफ लिटाया जाता है, जिसमें प्रभावित साइड ऊपर की ओर होता है। सिर की पोजीशन, शरीर के मुकाबले, उस निदान पर निर्भर करती है जिसके लिए सर्जरी की जा रही है। सबसे आम स्थिति में, यदि केआरएसए का उपयोग किसी सेरेबेलोपॉन्टाइन एंगल घाव, जैसे कि एकॉस्टिक श्वानोमास के लिए किया जा रहा है, तो सिर को अधिकतम रूप से फ्लेक्स किया जाता है (सिस्टर्ना मैगना को खोलने के लिए), लगभग 20-30 डिग्री नीचे की ओर झुकाया जाता है, और इप्सिलाटेरली (ब्रेनस्टेम को देखने के लिए) या कॉन्ट्रालाटेरली (पेट्रस बोन को देखने के लिए) घुमाया जाता है।

एक ही तरफ के कंधे को धीरे से नीचे की ओर टेप से बांधा जाता है, ताकि अत्यधिक खिंचाव से बचा जा सके (अवांछित ब्रैचियल प्लेक्सस की चोट को रोकने के लिए), जिससे सिर और कंधे के बीच कार्य करने की जगह बनाई जा सके।

चीरा लगभग 4 सेंटीमीटर लंबा होता है और यह एक आलसी 'सी' आकार या आलसी 'एस' आकार का होता है, जैसा कि चित्र में दिखाया गया है। ट्रांसवर्स-सिग्मॉइड साइनस जंक्शन सामान्य रूप से एस्टेरियन पर स्थित होता है, लेकिन हम हमेशा इमेज गाइडेंस का उपयोग करना पसंद करते हैं, जैसा कि सभी कीहोल क्रैनियोटॉमी में किया जाता है। यहां एक बर होल बनाया जाता है, और सेरेबेलोपॉन्टाइन और जुगुलर फोरामिन पैथोलॉजी के लिए यहां 2-3 सेंटीमीटर व्यास का क्रैनियोटॉमी बनाया जाता है, और पेट्रोक्लीवल क्षेत्र और मेकेल की गुफा की पैथोलॉजी के लिए थोड़ा नीचे बनाया जाता है। क्रैनियोटॉमी के किनारे तब तक विस्तारित होने चाहिए जब तक कि ट्रांसवर्स और सिग्मॉइड साइनस का एक हिस्सा दिखाई न दे। फिर क्रैनियोटॉमी के निचले हिस्से में लगभग 0.5 सेंटीमीटर का एक छोटा ड्यूरल चीरा लगाया जाता है, और सिस्टर्ना मैग्ना तक पहुंचने और यहां सावधानीपूर्वक अराक्नोइड को चीरने का प्रयास किया जाता है ताकि इस छोटे ड्यूरल ओपनिंग के माध्यम से सीएसएफ को धीरे-धीरे छोड़ा जा सके। एक बार जब सेरिबैलम इस पैंतरेबाज़ी के साथ ढीला हो जाता है, तो ड्यूरल ओपनिंग को पूरा करने के लिए एक उलटे 'वाई' आकार में एक ड्यूरल चीरा दिया जाता है।

कीहोल पोस्टीरियर इंटरहेमिसफेरिक अप्रोच (मिनी-पोपेन्स अप्रोच)

न्यूनतम इनवेसिव तकनीकों का उपयोग किया गया, जिससे अनावश्यक ऊतक क्षति से बचा जा सके, और सीमित ऑपरेशन क्षेत्र के भीतर तीसरे वेंट्रिकुलर ट्यूमर को हटाने के लिए पारंपरिक तरीकों को बेहतर बनाया गया। 20 ये तरीके, जो पीनियल क्षेत्र के ट्यूमर तक पहुंच प्रदान करते हैं, इस प्रकार हैं: कीहोल लेटरल सुप्रासेरेबेलर, मिडलाइन/पैरामीडियन इन्फ्रेटेंटोरियल सुप्रासेरेबेलर, एंटीरियर इंटरहेमिस्फेरिक ट्रांसकैलसल और ओसीसीपिटल ट्रांसटेंटोरियल। पोस्टीरियर थर्ड वेंट्रिकुलर ट्यूमर तक एंटीरियर इंटरहेमिस्फेरिक ट्रांसकैलसल दृष्टिकोण के माध्यम से पहुंचा जा सकता है। मिड-सैजिटल कट मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (एमआरआई) में ट्यूमर के संबंध में गैलेन की नस की स्थिति, यह निर्धारित करती है कि किस दृष्टिकोण का उपयोग किया जाए। पोस्टीरियर थर्ड वेंट्रिकुलर ट्यूमर नस को नीचे और पीछे की ओर धकेलते हैं, जबकि पीनियल ट्यूमर इसे ऊपर और आगे की ओर धकेलते हैं।

ये गहरे में स्थित ट्यूमर, कीहोल दृष्टिकोण के लिए सबसे उपयुक्त होते हैं। कीहोल ऑक्सीपिटल ट्रांसटेंटोरियल और मिडलाइन/पैरामीडियन इन्फ्रेटेंटोरियल सुप्रासेरेबेलर दृष्टिकोण के बीच चुनाव कई कारकों पर निर्भर करता है, जैसे कि ट्यूमर का लंबा अक्ष, टेंटोरियम का कोण और शिराओं की संरचना। सामान्य तौर पर, जब ट्यूमर का लंबा अक्ष इनियन के नीचे एक बिंदु पर प्रक्षेपित होता है, तो मिडलाइन/पैरामीडियन इन्फ्रेटेंटोरियल सुप्रासेरेबेलर दृष्टिकोण को प्राथमिकता दी जाती है, जबकि कीहोल ऑक्सीपिटल ट्रांसटेंटोरियल दृष्टिकोण को तब चुना जाता है जब यह लंबा अक्ष इनियन के ऊपर एक बिंदु पर प्रक्षेपित होता है।

कीहोल ओसीपिटल ट्रांसटेंटोरियल अप्रोच के लिए, सिर के ऊपरी हिस्से को ऊपर उठाकर 30° ऊपर की ओर झुकाकर, पार्श्व 3/4वें तिरछे पोजीशन को प्राथमिकता दी जाती है (चित्र 13)। चीरा (आमतौर पर 4–6 सेमी लंबा) सीधा और मध्य रेखा से 1 सेमी पार्श्व में होता है। क्रैनियोटॉमी लंबी और पतली होती है, जो सैजिटल साइनस के साथ समतल होती है। ड्यूरल फ्लैप को साइनस के आधार पर ऊपर उठाया जाता है। फाल्को-टेंटोरियल जंक्शन तक पहुंच सावधानीपूर्वक इंटरहेमिस्फेरिक सिस्टर्न तक पहुंचकर, अराक्नोइड बैंड को विभाजित करके और सीएसएफ को निकालकर प्राप्त की जाती है, जिससे ओसीपिटल लोब ढीला हो जाता है, बिना किसी खिंचाव के (गुरुत्वाकर्षण की सहायता से), और लोब को किसी भी तरह की चोट से पूरी तरह से बचाया जाता है। इस दृष्टिकोण के लिए अच्छा एनेस्थीसिया महत्वपूर्ण है ताकि ओसीपिटल लोब को बाहर की ओर उभारने से रोका जा सके। किसी भी ब्रिजिंग वेन को पूरी तरह से संरक्षित किया जाना चाहिए और एक बार जब टेंटोरियल इंसिसुरा तक पहुंचा जाता है, तो सीएसएफ को छोड़ने का प्रयास किया जाता है, जिसके बाद ओसीपिटल लोब को और अधिक आराम दिया जाता है, और इस कीहोल क्रैनियोटॉमी के माध्यम से भी पर्याप्त जगह प्राप्त की जाती है। सीधी साइनस की पहचान की जाती है और टेंटोरियम को विभाजित किया जाता है। टेंट को काटते समय यदि कोई तेज रक्तस्राव होता है, तो उसे कैटरी से ठीक किया जाता है।

चित्र 13ए-के:एक फाल्कोटेंटोरियल मेनिंजियोमा के लिए कीहोल दृष्टिकोण का प्रदर्शन, जिसकी सर्जरी कीहोल ओसीसीपिटल ट्रांसटेंटोरियल दृष्टिकोण के माध्यम से की गई: ए-सी। प्री-ऑपरेटिव कंट्रास्ट मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (एमआरआई) छवियां जो सैगिटल, एक्सियल और कोरोनल दृश्यों में ट्यूमर की सीमा दिखाती हैं; डी। एक चित्रमय आरेख जो पेशेंट को तीन-चौथाई प्रोन स्थिति में रखता है, जिसमें एक तरफ का भाग नीचे की ओर होता है; ई। सुपीरियर सैगिटल साइनस के आधार पर ड्यूरोटॉमी की गई। एक तरफ के ओसीसीपिटल लोब को गुरुत्वाकर्षण की सहायता से पीछे की ओर खींचा गया ताकि ट्यूमर को उजागर किया जा सके; एफ-जी। ट्यूमर का डीवैस्कुलराइजेशन और डिकंप्रेशन; एच। ट्यूमर का निरंतर डिकंप्रेशन और रोसेन्थल की नस और गैलेन की नस से अलग करना; आई। कुल ट्यूमर हटाने के बाद तीसरे वेंट्रिकल की पिछली दीवार के साथ रिसेक्शन कैविटी का माइक्रोस्कोपिक दृश्य; जे। तत्काल पोस्ट-ऑपरेटिव कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) जो एक अच्छी पोस्ट-ऑपरेटिव कैविटी दिखाती है; के। फॉलो-अप एमआरआई जो सकल कुल रिसेक्शन दिखाती है।

चित्र 14ए-एल:बैठे हुए पोजीशन में सुप्रासेरेबेलर इन्फ्रेटेंटोरियल (क्राउज़) दृष्टिकोण के माध्यम से संचालित एक पाइनियल क्षेत्र ट्यूमर के लिए कीहोल मिडलाइन सबऑक्सीपिटल दृष्टिकोण: ए-सी। सैगिटल, एक्सियल और कोरोनल दृश्यों में ट्यूमर की सीमा दिखाते हुए प्री-ऑपरेटिव कंट्रास्ट मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (एमआरआई) छवियां; डी-ई। पेशेंट को बैठे हुए पोजीशन में रखा गया है, और सिर को एक मेफील्ड 3-पिन हेड होल्डर पर स्थिर किया गया है। सभी प्रेशर पॉइंट्स पर पर्याप्त पैडिंग आवश्यक है; एफ। 2 × 3 सेमी मिडलाइन सबऑक्सीपिटल क्रैनियोटॉमी की जाती है, और ट्रांसवर्स साइनस की निचली सीमा को उजागर करना आवश्यक है; जी। गुरुत्वाकर्षण की सहायता से सेरेबैलम को नीचे की ओर खींचा जाता है। कुछ ब्रिजिंग वेन्स को काटना पड़ सकता है। यदि आवश्यक हो तो प्रीसेंट्रल सेरेबेलर वेन को भी विभाजित किया जा सकता है; एच। विच्छेदन के बाद ट्यूमर दिखाई देता है; आई। संतोषजनक ट्यूमर कैविटी दिखाते हुए तत्काल पोस्ट-ऑपरेटिव कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी); जे-के। 6 महीने बाद पेशेंट की फॉलो-अप मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (एमआरआई); एल। पोस्ट-ऑपरेटिव क्लिनिकल फोटोग्राफ जिसमें संरक्षित अपगेज़ आई मूवमेंट दिखाई दे रहे हैं।

कीहोल सुप्रासेरेबेलर इन्फ्राटेंटोरियल अप्रोच

इस प्रक्रिया के लिए बैठने की स्थिति को प्राथमिकता दी जाती है (चित्र 14)। सिर को ऑक्सीपिटो-एटलैन्टल जोड़ पर अधिकतम रूप से मोड़ा जाता है, और ठुड्डी और मैन्यूब्रियम के बीच दो उंगलियों की जगह रखी जाती है। बाहरी कैंथस से बाहरी ऑक्सीपिटल प्रोट्यूबरेन्स तक एक काल्पनिक रेखा खींची जाती है। यह रेखा टेंटोरियम के सतह मार्किंग को दर्शाती है। सिर को तब तक मोड़ा जाता है जब तक कि यह रेखा जमीन के समानांतर न हो जाए। ऊपरी पीठ के पीछे एक तकिया रखा जाता है। मध्य रेखा में 4-6 सेमी का एक ऊर्ध्वाधर त्वचा का चीरा लगाया जाता है और एक हाई-स्पीड ड्रिल का उपयोग करके ट्रांसवर्स साइनस के ठीक नीचे स्थित एक क्रैनियोटॉमी की जाती है। ड्यूरा को यू-आकार में खोला जाता है और सेरिबैलम और टेंटोरियम के बीच की जगह को उजागर करने के लिए ऊपर की ओर खींचा जाता है। शिरापरक इन्फार्क्शन और पोस्ट-ऑपरेटिव न्यूरोलॉजिकल कमियों को रोकने के लिए ड्रेनेज वाली नसों को यथासंभव संरक्षित किया जाना चाहिए।