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सार:
यह रिपोर्ट 54 वर्षीय हाई ब्लड प्रेशर वाली महिला में दूसरी मंजिल की बालकनी से गिरने के बाद हुए द्विपक्षीय वर्टिकल सैक्रल फ्रैक्चर के एक दुर्लभ और जानलेवा मामले का वर्णन करती है। इस तरह के फ्रैक्चर असामान्य और स्वाभाविक रूप से अस्थिर होते हैं, और अक्सर पेल्विक रिंग में व्यवधान, न्यूरोवैस्कुलर समझौता और हेमोडायनामिक अस्थिरता से जुड़े होते हैं। पेशेंट आपातकालीन विभाग (ईडी) में सुस्ती की स्थिति में पहुंची, जिसके ग्लासगो कोमा स्केल (जीसीएस) स्कोर 12 था, हाइपोटेंशन, टैचीकार्डिया और द्विपक्षीय निचले अंगों में कमजोरी थी, जो तंत्रिका संबंधी और मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम को शामिल करने वाले पॉलीट्राउमा का संकेत देती है। प्रारंभिक प्रबंधन में एक व्यवस्थित आघात दृष्टिकोण का पालन किया गया, जिसमें इंट्रावेनस (आईवी) तरल पदार्थों के साथ तत्काल पुनर्जीवन, ट्रानेक्सैमिक एसिड का प्रशासन, निरंतर निगरानी और अस्थिर पेल्विक फ्रैक्चर के नैदानिक संदेह के आधार पर जल्दी से पेल्विक बाइंडर का उपयोग शामिल था। इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम, धमनी रक्त गैस विश्लेषण, क्रॉस-मैचिंग और बेडसाइड एक्सटेंडेड फोकस्ड असेसमेंट विद सोनोग्राफी इन ट्रामा (ई-फास्ट) सहित सहायक जांचों ने तत्काल जानलेवा स्थितियों को दूर करने में मदद की। कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) पॉलीट्राउमा प्रोटोकॉल और एक्स-रे के साथ व्यापक इमेजिंग से एक्यूट सबड्यूरल हेमटोमा, द्विपक्षीय वर्टिकल सैक्रल फ्रैक्चर के साथ पेल्विक रिंग में व्यवधान, रेट्रोपेरिटोनियल रक्तस्राव और दाएं कैल्केनियल फ्रैक्चर का पता चला। पेशेंट का आपातकालीन चिकित्सा, एनेस्थीसिया, क्रिटिकल केयर, स्पाइन सर्जरी और ऑर्थोपेडिक्स में शामिल एक बहु-विषयक प्रबंधन किया गया। सर्जिकल हस्तक्षेपों में एल4-एस2 लंबोपेल्विक फिक्सेशन, एस1 तंत्रिका जड़ के लैसरेशन के लिए एल5-एस1 लैमिनेक्टॉमी और साइनस टार्सी दृष्टिकोण के माध्यम से कैल्केनियल फिक्सेशन शामिल था। पेरिऑपरेटिव प्रबंधन में इनवेसिव हेमोडायनामिक निगरानी और न्यूरोमॉनिटरिंग शामिल थी। पोस्टऑपरेटिव रूप से, पेशेंट को गहन क्रिटिकल केयर सपोर्ट दिया गया, जिसके बाद संरचित पुनर्वास किया गया, जिसके परिणामस्वरूप बिना किसी अवशिष्ट तंत्रिका संबंधी घाटे के ठीक हो गई। यह मामला द्विपक्षीय वर्टिकल सैक्रल फ्रैक्चर की दुर्लभता और नैदानिक चुनौतियों को रेखांकित करता है, जो सैक्रल चोटों के 1% से भी कम का प्रतिनिधित्व करते हैं और कई आघातों की उपस्थिति में अक्सर अनदेखा कर दिया जाता है। यह प्रारंभिक इमेजिंग, संरचित आघात प्रोटोकॉल का पालन और उच्च-ऊर्जा पॉलीट्राउमा पेशेंट्स में परिणामों को बेहतर बनाने में समन्वित बहु-विषयक देखभाल की महत्वपूर्ण भूमिका पर प्रकाश डालता है।
मुख्य शब्द:बाइलेटरल वर्टिकल सैक्रल फ्रैक्चर, हाई-एनर्जी ट्रॉमा, कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) पॉलीट्रॉमा, मल्टीडिसिप्लिनरी केयर।
परिचय
पेल्विक फ्रैक्चर गंभीर चोटें हैं जो आमतौर पर उच्च-ऊर्जा वाले ट्रॉमा से जुड़ी होती हैं और दुनिया भर में रुग्णता और मृत्यु दर का एक महत्वपूर्ण कारण हैं। ये चोटें अक्सर सड़क दुर्घटनाओं, कुचलने वाली चोटों और ऊंचाई से गिरने जैसी घटनाओं के कारण होती हैं, जिसमें अक्षीय लोडिंग बल फ्रैक्चर पैटर्न में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। 1 पेल्विक फ्रैक्चर में, सैक्रल फ्रैक्चर लगभग 30%–45% मामलों में होते हैं और अक्सर अक्षीय कंकाल के माध्यम से पर्याप्त बल संचरण का संकेत देते हैं। 2 सैक्रल फ्रैक्चर को व्यापक रूप से आकारिकी और तंत्रिका संबंधी भागीदारी के आधार पर वर्गीकृत किया जाता है। वर्टिकल सैक्रल फ्रैक्चर, ट्रांसवर्स पैटर्न की तुलना में अधिक बार देखे जाते हैं और आमतौर पर पेल्विक रिंग की वर्टिकल शीयर चोटों से जुड़े होते हैं। 3 हालांकि, ट्रांसवर्स घटक के बिना द्विपक्षीय वर्टिकल सैक्रल फ्रैक्चर बहुत दुर्लभ होते हैं, जो सभी सैक्रल फ्रैक्चर का लगभग 1% होते हैं। 3 ये फ्रैक्चर अक्सर पेल्विक रिंग की अखंडता को बाधित करते हैं, जिससे यांत्रिक अस्थिरता और संबंधित न्यूरोवैस्कुलर जटिलताओं का उच्च जोखिम होता है। इस प्रकार की चोटों का नैदानिक महत्व इस तथ्य में निहित है कि वे अक्सर पॉलीट्रॉमा से जुड़ी होती हैं, जिसमें रीढ़ की हड्डी, पेट और सिर की चोटें शामिल हैं। शुरुआती पहचान अक्सर ओवरलैपिंग चोटों और ट्रॉमा पेशेंट्स में परिवर्तित संवेदी स्थिति के कारण चुनौतीपूर्ण होती है। विलंबित या गलत निदान के परिणामस्वरूप विनाशकारी परिणाम हो सकते हैं, जिसमें रक्तस्राव, स्थायी तंत्रिका संबंधी कमियां और लंबे समय तक विकलांगता शामिल है। 4,5
हम एक दुर्लभ मामले को प्रस्तुत करते हैं जिसमें एक मध्यम आयु वर्ग की महिला में ऊंचाई से गिरने के कारण द्विपक्षीय वर्टिकल सैक्रल फ्रैक्चर हुए, जिसके परिणामस्वरूप हेमोडायनामिक अस्थिरता और द्विपक्षीय निचले अंगों में न्यूरोलॉजिकल कमियां हुईं। यह मामला शुरुआती पहचान, कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) पॉलीट्रॉमा प्रोटोकॉल का उपयोग करके त्वरित इमेजिंग, और इस तरह की जटिल चोटों के प्रबंधन के लिए एक बहु-विषयक दृष्टिकोण के महत्व को दर्शाता है।
केस रिपोर्ट
54 वर्षीय महिला, जिन्हें पहले से ही हाई ब्लड प्रेशर की समस्या थी, को एक निजी एंबुलेंस के माध्यम से इमरजेंसी डिपार्टमेंट (ईडी) में लाया गया। बताया गया कि वह दूसरी मंजिल की बालकनी से गिर गई थीं। अस्पताल पहुंचने पर, पेशेंट सुस्त थी, लेकिन उसे जगाया जा सकता था, और उसकी मानसिक स्थिति में बदलाव देखा गया। उनका ग्लासगो कोमा स्केल (जीसीएस) स्कोर ई3 वी4 एम5 था (ई = आई रिस्पांस, वी = वर्बल रिस्पांस, एम = मोटर रिस्पांस)। वह हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर थीं, उनका ब्लड प्रेशर (बीपी) 90/60 एमएमएचजी, हार्ट रेट (एचआर) 120 बीट्स प्रति मिनट, रेस्पिरेटरी रेट (आरआर) 18/मिनट और ऑक्सीजन सैचुरेशन (एसपीओ2) कमरे की हवा में 98% था। मुख्य शिकायत दोनों निचले अंगों को हिलाने में असमर्थता थी। क्लिनिकल जांच में अस्थिर पॉलीट्राउमा के लक्षण पाए गए, जिसमें सिर में चोट, दोनों तरफ कूल्हे में दर्द, दाहिने टखने में विकृति और दोनों निचले अंगों में पैरेसिस शामिल थे।
इमरजेंसी डिपार्टमेंट का प्रबंधन।
पेशेंट को तुरंत कंटीन्यूअस मॉनिटरिंग से जोड़ा गया। दो बड़े आकार की इंट्रावेनस (आईवी) कैनुला लगाई गईं, और आईवी फ्लुइड्स और दवाइयों के साथ पुनर्जीवन शुरू किया गया। पुनर्जीवन उपायों के साथ-साथ एक संरचित प्राथमिक सर्वेक्षण (एयरवे, ब्रीदिंग, सर्कुलेशन, डिसेबिलिटी, एक्सपोजर – एबीसीडीई दृष्टिकोण) किया गया। क्रिस्टलॉइड्स के साथ आक्रामक फ्लुइड पुनर्जीवन और एक बड़े पैमाने पर ट्रांसफ्यूजन प्रोटोकॉल शुरू किया गया। साथ ही, सर्वाइकल स्पाइन स्थिरीकरण सुनिश्चित किया गया। पेल्विक जांच में कोमलता और खरोंच दिखाई दी। फ्लुइड्स के प्रति प्रतिक्रियाशील हाइपोटेंशन, न्यूरोलॉजिकल डेफिसिट और कंप्रेशन परीक्षण पर पेल्विक अस्थिरता की उपस्थिति को देखते हुए, एक अत्यधिक अस्थिर पेल्विक चोट का संदेह किया गया। तुरंत एक पेल्विक बाइंडर लगाया गया, जिससे हेमोडायनामिक स्थिरता में सुधार हुआ और इनोट्रोपिक सपोर्ट की आवश्यकता कम हुई। सहायक जांच, जिसमें एक इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ईसीजी), धमनी रक्त गैस (एबीजी), रक्त समूह और क्रॉस-मैचिंग शामिल हैं, एक साथ की गईं। बेडसाइड एक्सटेंडेड फोकस्ड असेसमेंट विद सोनोग्राफी इन ट्रॉमा (ई-फास्ट) नकारात्मक रहा, जिससे तत्काल जीवन के लिए खतरा पैदा करने वाले इंट्रापेरिटोनियल या पेरीकार्डियल रक्तस्राव को खारिज किया गया। हालांकि, पेल्विक भागीदारी के कारण रेट्रोपेरिटोनियल रक्तस्राव एक चिंता का विषय बना रहा। परिवर्तित संवेदी स्थिति और इंट्राक्रैनियल चोट के संदेह को देखते हुए, पेशेंट को सीटी पॉलिट्राउमा प्रोटोकॉल और दाहिने टखने की एक्स-रे इमेजिंग के साथ स्थानांतरित किया गया।
सीटी स्कैन के नतीजे
हेड एंड फेस:दाहिने टेंटेरियम और पोस्टीरियर फाल्क्स के साथ एक्यूट सबड्यूरल हेमरेज (एसडीएच) (1.5 मिमी मोटाई) है, साथ ही दाएं टेम्पोरोपेरिएटल क्षेत्र में सबएराक्नोइड हेमरेज (एसएएच) का एक रैखिक घटक भी है।
स्पाइन और पेल्विस:दोनों तरफ़ की वर्टिकल सैक्रल फ्रैक्चर, पेल्विक रिंग में गड़बड़ी, दोनों तरफ़ के एल5 वर्टेब्रा की ट्रांसवर्स प्रक्रियाओं में बिना किसी बदलाव के फ्रैक्चर, एक कमिन्यूटेड सैक्रल फ्रैक्चर जिसमें पिरिफोर्मिस मांसपेशी में सूजन है, हल्के से खिसके हुए दाहिनी तरफ़ के सुपीरियर और इन्फीरियर प्यूबिक रेमी के फ्रैक्चर और दाहिनी तरफ़ के इस्कियल फ्रैक्चर (चित्र 1 और 2)।
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चित्र 1:(सर्जरी से पहले की) पेल्विस की एक्सियल कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) इमेज में द्विपक्षीय ऊर्ध्वाधर रूप से स्थित फ्रैक्चर दिखाई दे रहे हैं, जो सैक्रल एला से होकर गुजरते हैं, साथ ही सैक्रल बॉडी को शामिल करते हुए एक ट्रांसवर्स फ्रैक्चर भी है। फ्रैक्चर का पैटर्न यू-आकार (एच-टाइप) सैक्रल फ्रैक्चर पैटर्न के अनुरूप है, जो स्पाइनोपेल्विक अस्थिरता का संकेत देता है, जिसमें स्पष्ट कॉर्टिकल व्यवधान दोनों सैक्रल विंग्स से होकर केंद्रीय सैक्रम तक फैला हुआ है।
चित्र 2:(सर्जरी से पहले की) तीन-आयामी (3D) वॉल्यूम-रेंडर की गई कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) इमेज, जिसमें पेल्विस को दिखाया गया है और चित्र 1 में वर्णित निष्कर्षों को दर्शाया गया है। 3D रिकंस्ट्रक्शन स्पष्ट रूप से कॉर्टिकल डिसरप्शन और फ्रैक्चर मॉर्फोलॉजी की सीमा को दर्शाता है, जो पेल्विक रिंग के संबंध में सैक्रम को प्रभावित करता है।
चित्र 3:लम्बोसेक्रल स्पाइन और पेल्विस की पोस्टऑपरेटिव एंटेरोपोस्टीरियर रेडियोग्राफ में पोस्टीरियर स्पाइनोपेल्विक स्थिरीकरण दिखाया गया है। निचले लम्बर स्पाइन में द्विपक्षीय पेडीकल स्क्रू दिखाई दे रहे हैं, जो सैक्रम और इलियाक बोन्स तक फैले हुए हैं, और ये अनुदैर्ध्य रॉड्स और एक ट्रांसवर्स कनेक्टर से जुड़े हुए हैं, जो लम्बोपेल्विक फिक्सेशन के अनुरूप है। यह संरचना पहले से पहचानी गई यू-आकार की सैक्रल फ्रैक्चर को स्थिर करती है, जिसमें संतोषजनक संरेखण और फिक्सेशन संरचना की उचित स्थिति है।
चेस्ट:कोई असामान्यता नहीं।
एब्डोमेनपेट के पीछे की जगह में खून जमा होना, साथ में वसा ऊतक में सूजन; किसी भी आंतरिक अंग को कोई चोट नहीं आई है।
दाहिने टखने का एक्स-रे:कैल्केनियम का विस्थापित फ्रैक्चर।
निश्चित प्रबंधन
स्थिर होने के बाद, पेशेंट को इंटेंसिव केयर यूनिट (आईसीयू) में स्थानांतरित कर दिया गया। इमरजेंसी मेडिसिन, ऑर्थोपेडिक्स, स्पाइन सर्जरी, न्यूरोसर्जरी, एनेस्थेसियोलॉजी और क्रिटिकल केयर सहित एक बहु-विषयक टीम को शामिल किया गया। सर्वाइकल स्पाइन में चोट की संभावना को खारिज करने के बाद, सेंट्रल वेनस प्रेशर (सीवीपी) मॉनिटरिंग और आर्टेरियल लाइन प्लेसमेंट किया गया।
सर्जरी
- 1. न्यूरोलॉजिकल डेफिसिट, एपिड्यूरल हेमेटोमा और एस1 नर्व रूट इंजरी के कारण एल5-एस1 लैमिनेक्टॉमी के साथ लंबोपेल्विक फिक्सेशन (एल4-एस2) किया गया (चित्र 3)।
- 2. दाहिनी कैलकेनियल फ्रैक्चर का प्रबंधन: प्रारंभिक डीब्रिडमेंट और स्थिरीकरण के बाद, साइनस टार्सि दृष्टिकोण के साथ के-वायर और एक पार्श्व प्लेट का उपयोग करके निश्चित फिक्सेशन किया गया।
सर्जरी के बाद की देखभाल
सर्जरी के बाद की देखभाल में हेमोडायनामिक और न्यूरोलॉजिकल मॉनिटरिंग, दर्द प्रबंधन, मनोवैज्ञानिक मूल्यांकन और काउंसलिंग, और शुरुआती फिजियोथेरेपी और रिहैबिलिटेशन शामिल थे। पेशेंट में धीरे-धीरे न्यूरोलॉजिकल रिकवरी देखी गई और उसे वार्ड में शिफ्ट कर दिया गया। उसे घाव की देखभाल, दवाइयों और रिहैबिलिटेशन के बारे में सलाह देते हुए डिस्चार्ज कर दिया गया। फॉलो-अप में, पेशेंट में पूरी तरह से न्यूरोलॉजिकल रिकवरी हुई और कोई भी स्थायी विकलांगता नहीं रही।
चर्चा
सेक्रल फ्रैक्चर, पेल्विक चोटों का एक महत्वपूर्ण हिस्सा हैं, और ये पेल्विक रिंग में होने वाली लगभग 45% चोटों में पाए जाते हैं।2 ये फ्रैक्चर अक्सर उच्च-ऊर्जा वाले ट्रॉमा से जुड़े होते हैं और इनसे जुड़ी चोटों और न्यूरोलॉजिकल जटिलताओं के कारण गंभीर स्वास्थ्य समस्याएं होने का खतरा होता है।6 वर्टिकल सेक्रल फ्रैक्चर आमतौर पर वर्टिकल शीयर मैकेनिज्म से जुड़े होते हैं और अक्सर पेल्विक रिंग में अस्थिरता का कारण बनते हैं।1 हालांकि, ट्रांसवर्स कंपोनेंट्स के बिना द्विपक्षीय वर्टिकल सेक्रल फ्रैक्चर दुर्लभ होते हैं और ये एक अत्यधिक अस्थिर चोट पैटर्न का प्रतिनिधित्व करते हैं।3
नैदानिक चुनौतियाँ
ये चोटें अक्सर शुरुआती ट्रॉमा मूल्यांकन के दौरान कम आंकी जाती हैं, क्योंकि पेशेंट की चेतना में बदलाव होता है, कई अन्य चोटें ध्यान भटकाती हैं, और साधारण रेडियोग्राफी की सीमाएं होती हैं। निदान में देरी होने से अनियंत्रित रक्तस्राव और अपरिवर्तनीय न्यूरोलॉजिकल क्षति हो सकती है।
इमेजिंग की भूमिका
सीटी स्कैन और थ्री-डायमेंशनल रिकंस्ट्रक्शन वाले पॉलीट्रॉमा प्रोटोकॉल अब जटिल पेल्विक चोटों का मूल्यांकन करने के लिए सबसे अच्छा तरीका माने जाते हैं। ये सटीक फ्रैक्चर वर्गीकरण, संबंधित चोटों का पता लगाने और सर्जरी से पहले की योजना बनाने में मदद करते हैं। यह तरीका, खासकर अस्थिर पेशेंट्स में, क्रमिक इमेजिंग विधियों की तुलना में काफी अधिक प्रभावी है।
मैनेजमेंट के सिद्धांत
अस्थिर पेल्विक फ्रैक्चर (pelvic fracture) के प्रबंधन में शुरुआती पुनर्जीवन (resuscitation) शामिल है, जिसके बाद एडवांस्ड ट्रॉमा लाइफ सपोर्ट (ATLS) दिशानिर्देशों (ACS, 2018)7 का पालन किया जाता है। रक्तस्राव को कम करने के लिए पेल्विक बाइंडर (pelvic binder) लगाया जाता है, यांत्रिक स्थिरता प्रदान करने के लिए लंबोपेल्विक फिक्सेशन (lumbopelvic fixation) के साथ निश्चित स्थिरीकरण (definitive stabilization) किया जाता है8,9, और जटिलताओं को कम करने के लिए शुरुआती सर्जिकल फिक्सेशन (surgical fixation) किया जाता है। कुछ चुनिंदा मामलों में न्यूरोलॉजिकल डीकंप्रेशन (neurological decompression) से न्यूरोलॉजिकल परिणामों में सुधार हो सकता है।10
बहु-विषयक देखभाल
विभिन्न स्पेशियलिटीज़ के बीच समन्वय, सर्वोत्तम परिणामों के लिए आवश्यक है। परिणाम, हस्तक्षेप के समय, संबंधित चोटों की गंभीरता और न्यूरोलॉजिकल कमियों की उपस्थिति पर निर्भर करता है।
यह मामला दर्शाता है कि शुरुआती पहचान, त्वरित स्थिरीकरण और बहु-विषयक हस्तक्षेप से गंभीर चोटों के मामलों में भी उत्कृष्ट कार्यात्मक सुधार हो सकता है।
निष्कर्ष
यह केस हाई-एनर्जी ट्रॉमा के कारण होने वाले द्विपक्षीय वर्टिकल सैक्रल फ्रैक्चर के एक दुर्लभ और अत्यधिक अस्थिर पैटर्न को दर्शाता है। इसमें महत्वपूर्ण बातें हैं: इमरजेंसी डिपार्टमेंट (ईडी) में शुरुआती पहचान का महत्व, सीटी पॉलिट्राउमा इमेजिंग की महत्वपूर्ण भूमिका, त्वरित पुनर्जीवन और पेल्विक स्थिरीकरण की आवश्यकता, और बहु-विषयक प्रबंधन का मूल्य। इस केस में अनुकूल परिणाम एकीकृत ट्रॉमा सिस्टम, एक अच्छी तरह से सुसज्जित ईडी और समन्वित देखभाल मार्गों के महत्व को रेखांकित करता है, जो पेशेंट के जीवित रहने और कार्यात्मक रिकवरी में सुधार करते हैं।
क्रिटिका भाटिया, निरंजनी वी, परेश बंग, मनोज पाहुकर। द्विपक्षीय वर्टिकल सैक्रल फ्रैक्चर, ऊंचाई से गिरने के कारण हुई एक गंभीर अस्थिर पेल्विक इंजरी। एमएमजे। 2026, जून। वॉल्यूम 3 (2)।
संदर्भ
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