ओमेंटल इम्प्लांटेशन, मेसेंटेरिक डिफेक्ट, और बाइलैटरल ओवेरियन सिस्ट, टूटे हुए ट्यूबल एक्टोपिक प्रेगनेंसी के लिए सैलपिंगेक्टॉमी के बाद।

परिचय

एक्टोपिक प्रेगनेंसी की घटनाएं बढ़ रही हैं, और पिछले तीन दशकों में 0.5% से बढ़कर हाल के वर्षों में 1-2% तक इसकी दर बढ़ गई है। हालांकि यह दुर्लभ है, लेकिन लैप्रोस्कोपिक सैल्पिंगेक्टॉमी की जटिलता के रूप में लगातार ट्रोफोब्लास्टिक टिश्यू हो सकता है, और साहित्य में अब तक केवल दो मामले ही रिपोर्ट किए गए हैं। [1,2] यह स्थिति गर्भाशय के टिश्यू को पूरी तरह से हटाने में विफलता के कारण होती है। एक्टोपिक प्रेगनेंसी को हटाने के लिए सर्जरी के बाद ओमेंटल इम्प्लांट्स असामान्य हैं और इनका पता लगाने में चुनौतियां आ सकती हैं, अक्सर यह अचानक निचले पेट में दर्द और इम्प्लांट साइटों से रक्तस्राव के रूप में प्रकट होता है, जिसे अल्ट्रासाउंड के माध्यम से पहचानना मुश्किल होता है। यहां, हम एक ऐसे पेशेंट में लगातार एक्टोपिक प्रेगनेंसी के एक अनूठे मामले को प्रस्तुत करते हैं, जिसमें लैप्रोस्कोपिक सैल्पिंगेक्टॉमी के बाद पार्श्व पोर्ट साइट पर ओमेंटल इम्प्लांट्स थे। इसके अतिरिक्त, पेशेंट में द्विपक्षीय बड़े ओवेरियन मास और छोटी आंत के एक खंड में मेसेंटेरिक दोष भी पाया गया। यह मामला एक्टोपिक प्रेगनेंसी के लिए न्यूनतम एक्सेस सर्जरी से जुड़ी संभावित जटिलताओं को उजागर करता है।

केस रिपोर्ट

31 वर्षीय महिला, श्रीमती एक्स, जिनका पिछला मेडिकल इतिहास G5P0A4 है, 5 सप्ताह के एमेनोरिया और 1 दिन से पेट में गंभीर दर्द की शिकायत के साथ गायनेकोलॉजी इमरजेंसी में आईं। उन्होंने बेहोशी, पसीना और 1 दिन से बैठने में असमर्थता की शिकायत की। जांच करने पर, उनमें टैचीकार्डिया पाया गया, लेकिन अन्य सभी महत्वपूर्ण संकेत सामान्य थे। उनका β-HCG स्तर 4303 mIU/ml था, और तीन दिन पहले मापा गया उनका हीमोग्लोबिन स्तर 13.2 gm% था। हालांकि, अस्पताल में भर्ती होने पर, उनका हीमोग्लोबिन स्तर काफी घटकर 10.5 gm% हो गया। अल्ट्रासाउंड इमेजिंग में दाहिनी ओर एक एडनेक्सल मास और भारी मात्रा में हेमोपेरिटोनियम पाया गया। गर्भाशय में एंडोमेट्रियम मोटा था और कोई गर्भाशय थैली नहीं थी। इन निष्कर्षों के आधार पर, एक टूटे हुए एक्टोपिक प्रेगनेंसी का निदान किया गया, जिसके लिए तत्काल सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता थी।

लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के दौरान, लगभग 1.5 लीटर खून पेट से निकाला गया। बाएं तरफ़ (अल्ट्रासाउंड में निदान के अनुसार दाएं तरफ़ नहीं) फटी हुई ट्यूब में एक्टोपिक गर्भावस्था देखी गई। बाएं तरफ़ सैल्पिंगेक्टॉमी की गई। दाहिनी ट्यूब और दोनों अंडाशय सामान्य आकार के और स्वस्थ थे। एक इंट्राएब्डोमिनल ड्रेन लगाया गया। 3 यूनिट पैक्ड रेड सेल्स ट्रांसफ्यूज किए गए। सर्जरी के बाद की अवधि अच्छी रही और पेशेंट को सर्जरी के तीसरे दिन डिस्चार्ज कर दिया गया। डिस्चार्ज के समय, उनके β-एचसीजी का स्तर घटकर 837.1 mIU/ml हो गया था, और उनके हीमोग्लोबिन का स्तर 10.3 gm% था।

एक सप्ताह बाद, श्रीमती एक्स किसी भी खास शिकायत के बिना ओपीडी में वापस आईं। हिस्टोपैथोलॉजी रिपोर्ट में ट्यूबल एक्टोपिक प्रेगनेंसी की पुष्टि हुई। अपनी यात्रा के दौरान, उन्हें अतिरिक्त ट्रीटमेंट विकल्पों के बारे में सलाह दी गई, खासकर उनकी बार-बार गर्भपात होने की हिस्ट्री को देखते हुए। उन्हें चार सप्ताह बाद फॉलो-अप अपॉइंटमेंट शेड्यूल करने की सलाह दी गई।

सर्जरी के एक महीने बाद, श्रीमती एक्स इमरजेंसी डिपार्टमेंट में बार-बार होने वाली दर्द की शिकायत लेकर आईं, जो मुख्य रूप से दाहिनी तरफ, पिछले ड्रेन पोर्ट के पास महसूस हो रहा था। पोर्ट साइटों की जांच में कोई असामान्यता नहीं पाई गई। इसके बाद उन्हें भर्ती कराया गया, और एक कंप्लीट ब्लड काउंट (सीबीसी), बीटा-एचसीजी और अल्ट्रासाउंड किया गया।

अल्ट्रासाउंड में दोनों अंडाशय में स्पष्ट रूप से परिभाषित, कई कक्षों वाली सिस्टिक घाव पाए गए, जिनमें से दाहिने अंडाशय में 72x61 मिमी और बाएं अंडाशय में 41x40 मिमी का एनइकोइक सिस्ट था, जिसमें आंतरिक विभाजन थे। मॉरिसन पाउच और पाउच ऑफ डगलस में महत्वपूर्ण मात्रा में मुक्त तरल पदार्थ और आंतरिक मलबे देखे गए। बाद में किए गए एमआरआई ने इन निष्कर्षों की पुष्टि की, जिसमें दोनों तरफ कई विभाजनों वाले अंडाशयी सिस्ट के साथ-साथ हल्के से मध्यम एसाइट्स (पेट में तरल पदार्थ का जमाव) भी दिखाई दिया। सीए125 का स्तर 19.3 यू/एमएल मापा गया, लेकिन बढ़े हुए β-एचसीजी का स्रोत निर्धारित नहीं किया जा सका। पेशेंट का इलाज एनाल्जेसिक और ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक दवाओं के साथ किया गया। दूसरे दिन, अल्ट्रासाउंड में मुक्त तरल पदार्थ में थोड़ी कमी दिखाई दी, हालांकि दोनों तरफ अंडाशयी द्रव्यमान का आकार समान रहा। पेशेंट की स्थिति में सुधार हुआ। तीसरे दिन, हालांकि दर्द में कमी आई थी, लेकिन यह मानते हुए कि पोस्टऑपरेटिव संग्रह में संक्रमण हो रहा है, उसी दिन पेशेंट की सर्जरी की गई।

डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी पर।

1. ओमेंटम को ऊपर की ओर खींचा गया और बाईं ओर के पार्श्व पोर्ट (पुराने ड्रेन पोर्ट) पर 10 मिमी के पोर्ट की ओर चिपका दिया गया।

2. पेट के अंदर कोई महत्वपूर्ण तरल पदार्थ जमा हुआ नहीं पाया गया।

3. दोनों अंडाशय में पतली दीवार वाले सिस्ट पाए गए। दाहिने अंडाशय का आकार 7x8 सेमी (3-4 मल्टीसिस्टिक) था, और बाएं अंडाशय का आकार 5x9 सेमी था, जिसमें स्पष्ट तरल पदार्थ था।

4. दाहिनी तरफ की ट्यूब स्वस्थ थी।

ओमेंटम को धीरे से पोर्ट साइड से नीचे की ओर खींचा गया। ओमेंटल केक और हेमेटोमा देखा गया। आंशिक ओमेंटेक्टॉमी की गई और इसे एक टिश्यू रिट्रीवल बैग के माध्यम से बाहर निकाला गया। द्विपक्षीय ओवेरियन सिस्टेक्टॉमी की गई। दोनों स्पष्ट सिस्ट थे। जांच के दौरान, छोटी आंत में एक मेसेंटेरिक दोष का पता चला। एक सर्जिकल राय ली गई। यह खंड फीका और रक्त की आपूर्ति से रहित दिख रहा था, इसलिए सेगमेंटल रिसेक्शन और साइड-टू-साइड एनास्टोमोसिस किया गया।

एक इंट्राएब्डोमिनल ड्रेन लगाया गया था। पोस्टऑपरेटिव अवधि अच्छी रही। सर्जरी के बाद दूसरे दिन बीटा-एचसीजी का स्तर घटकर 142.9 mIU/ml हो गया। सर्जरी के बाद चौथे दिन ड्रेन हटा दिया गया और पेशेंट को पांचवें दिन डिस्चार्ज कर दिया गया। डिस्चार्ज के दिन बीटा-एचसीजी का स्तर 36.23 mIU/ml था। पेशेंट की रिकवरी अच्छी रही और बीटा-एचसीजी का स्तर 10 से नीचे आने और मासिक धर्म शुरू होने तक उनका फॉलो-अप किया गया। हिस्टोपैथोलॉजी रिपोर्ट में, ओमेंटम में हाइड्रोपिक परिवर्तनों और गर्भ के उत्पादों के साथ ट्रॉफोब्लास्टिक प्रसार दिखाई दिया। अंडाशय के ऊतक और आंत की लूप सामान्य थे।

चर्चा

सहायक प्रजनन के बाद पेल्विक और ओमेंटल ट्रोफोब्लास्टिक इम्प्लांटेशन की घटना अभूतपूर्व है। यह मामला लैप्रोस्कोपी के माध्यम से प्रबंधित एक्टोपिक गर्भावस्थाओं की पूरी तरह से निगरानी के लिए, पोस्ट-ऑपरेटिव निगरानी के माध्यम से सीरियल सीरम β-एचसीजी माप के महत्व पर जोर देता है, जब तक कि पूरी तरह से समाधान न हो जाए, क्योंकि एब्डोमिनल गर्भावस्थाएं, हालांकि दुर्लभ हैं, गैर-एब्डोमिनल गर्भावस्थाओं की तुलना में काफी अधिक मृत्यु दर का जोखिम पैदा करती हैं।^[3]ओमेंटल प्रेगनेंसी, एब्डोमिनल प्रेगनेंसी का सबसे दुर्लभ प्रकार है और इसे प्राइमरी या सेकेंडरी के रूप में वर्गीकृत किया जा सकता है। सेकेंडरी ओमेंटल इम्प्लांट्स की पहचान तब की जाती है जब आसपास के ऊतकों में ट्रोफोब्लास्ट इनवेज़न या नियोवैस्कुलराइजेशन का कोई हिस्टोलॉजिकल प्रमाण नहीं होता है।^[4]यह एक्टोपिक गर्भावस्था के लिए किए गए लैप्रोस्कोपिक इंटरवेंशन्स की एक असामान्य जटिलता को दर्शाता है, जो संभवतः फटी हुई एक्टोपिक गर्भावस्था के कारण होती है, जैसा कि इस मामले में देखा गया। ये ट्रॉफोब्लास्टिक इम्प्लांट्स β-HCG का स्राव जारी रखते हैं, जिसके परिणामस्वरूप एक्टोपिक गर्भावस्था को हटाने के बाद β-HCG का स्तर बढ़ जाता है या स्थिर रहता है।

ओमेंटल एक्टोपिक प्रेगनेंसी के सत्रह मामले, जिनमें ओनान एट अल. द्वारा वर्णित प्राथमिक ओमेंटल प्रेगनेंसी भी शामिल है, चिकित्सा साहित्य में दर्ज किए गए हैं।^[5]इन मामलों में से, केवल दो मामले लैप्रोस्कोपिक सैल्पिंगेक्टॉमी के बाद हुए, जैसा कि थैचर एट अल. ने 1989 में और डॉस एट अल. ने 1998 में अपनी रिपोर्ट में बताया था।^[1,2]थैचर के मामले में, लैप्रोस्कोपिक तरीके से शुरुआती, बिना फटे एक्टोपिक प्रेगनेंसी को हटाने के बाद पेशेंट को दर्द और बढ़ते हुए बीटा-एचसीजी स्तर का अनुभव हुआ। बाद में किए गए लैप्रोमेट्री में कई पेल्विक ट्रोफोब्लास्टिक टिश्यू इम्प्लांट पाए गए। डॉस के मामले में, लैप्रोस्कोपी के दौरान एक बिना फटा एक्टोपिक प्रेगनेंसी की पहचान की गई। ट्यूब को लैप्रोस्कोपिक रूप से हटाया गया, और हालांकि पेशेंट में कोई लक्षण नहीं थे, लेकिन सर्जरी के बाद चार सप्ताह में उनके मात्रात्मक बीटा-एचसीजी स्तर स्थिर हो गए। एक अल्ट्रासाउंड स्कैन में दाएं एडनेक्सल मास की उपस्थिति का संकेत मिला (बाद में इसे एक रक्तस्रावी कॉर्पस ल्यूटियल सिस्ट के रूप में पहचाना गया), जिससे संदिग्ध अवशिष्ट एक्टोपिक प्रेगनेंसी के कारण एक एक्सप्लोरेटरी लैप्रोमेट्री की गई। लैप्रोमेट्री में कई पेरिटोनियल इम्प्लांट और व्यापक ओमेंटल डिपॉजिट पाए गए। नतीजतन, बिना किसी जटिलता के आंशिक ओमेंटेक्टॉमी और पेरिटोनियल इम्प्लांट को हटाया गया।

लैप्रोस्कोपी के दौरान इस्तेमाल किए जाने वाले कारकों जैसे कि न्यूमोपेरिटोनियम, सकारात्मक इंट्रा-एब्डोमिनल प्रेशर और ट्रेंडेलनबर्ग पोजीशन का संयोजन, साथ ही ओमेंटम के स्कैवेंजिंग फंक्शन, लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के बाद ओमेंटल इम्प्लांटेशन के जोखिम को बढ़ा सकते हैं, जैसा कि पाल एट अल. ने 2003 में बताया था।^[6]यह ज़रूरी है कि पेल्विस, पैराकोलिक गटर्स और सब-डायफ्रामैटिक क्षेत्रों की व्यवस्थित रूप से जांच की जाए और पैल एट अल. द्वारा सुझाए गए अनुसार, ऊपरी पेट में मौजूद किसी भी स्थानांतरित ऊतक को हटाने में मदद करने के लिए भरपूर सिंचाई और रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति का उपयोग किया जाए। ये द्वितीयक ट्रोफोब्लास्टिक इम्प्लांट एक नया रक्त आपूर्ति स्थापित करते हैं और इसके परिणामस्वरूप द्वितीयक रक्तस्राव हो सकता है। पेशेंट्स में लक्षण हो भी सकते हैं और नहीं भी; हालांकि, ज़्यादातर मामलों में गंभीर पेट दर्द और इंट्रा-एब्डोमिनल ब्लीडिंग के साथ पेशेंट आते हैं। ओमेंटल प्रेगनेंसी के मामलों में हेमोरेजिक शॉक मृत्यु दर का प्रमुख कारण है, जैसा कि ओनान एट अल. ने 2005 में बताया था।^[5]

लैप्रोस्कोपिक सैल्पिंगेक्टॉमी के बाद एक्टोपिक गर्भाधान ऊतक का ओमेंटल इम्प्लांटेशन, हालांकि दुर्लभ है, लेकिन इसे मान्यता दी जाती है, जिससे यह स्पष्ट होता है कि पेशेंट की नियमित रूप से β-एचसीजी परीक्षण के साथ कम से कम 51 दिनों तक निगरानी करना कितना महत्वपूर्ण है। हालांकि यह आमतौर पर सैल्पिंगोस्टॉमी जैसी रूढ़िवादी सर्जरी से जुड़ा होता है, लेकिन अध्ययनों से पता चला है कि ओमेंटल इम्प्लांटेशन के आधे से अधिक मामले सैल्पिंगेक्टॉमी के बाद होते हैं। ये इम्प्लांट अक्सर अल्ट्रासाउंड जांच में पता नहीं चल पाते हैं।

ओमेंटम में रक्त की भरपूर आपूर्ति होती है, इसलिए यह एक्टोपिक गर्भाधान ऊतक के प्रत्यारोपण के लिए एक आदर्श जगह है। कई सावधानियां बताई गई हैं, जिनमें रक्त उत्पादों और ऊतक के टुकड़ों को निकालना, ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति का उपयोग कम करना, ट्रॉफोब्लास्टिक ऊतक को सावधानीपूर्वक हटाना और एक ऊतक संग्रह बैग का उपयोग करना शामिल है।

लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के दौरान, सकारात्मक इंट्रा-एब्डोमिनल प्रेशर और ट्रेंडेलनबर्ग पोजीशन, ट्रोफोब्लास्ट अवशेषों के ऊपर की ओर बढ़ने में योगदान कर सकते हैं। ओमेंटम की सफाई करने की क्रिया और ट्रोकार इंसर्शन साइटों से चिपकने की प्रवृत्ति, सैद्धांतिक रूप से, नव-वैस्कुलराइजेशन और परजीवी ट्रोफोब्लास्ट्स के पोषण को सुविधाजनक बनाती है।

सीधे दृश्य के तहत सक्शन का सावधानीपूर्वक उपयोग करने की सलाह दी जाती है, खासकर हेमोपेरिटोनियम के मामलों में, ताकि आंतों को संभावित नुकसान से बचाया जा सके। आंतों को सावधानी से संभाला जाना चाहिए, और सर्जरी के अंत में किसी भी चोट के लिए पूरी तरह से जांच की जानी चाहिए।

निष्कर्ष में, यह केस लैप्रोस्कोपिक तरीके से एक्टोपिक प्रेगनेंसी को हटाने के बाद होने वाली एक दुर्लभ जटिलता को दर्शाता है। यह एक्टोपिक प्रेगनेंसी के लैप्रोस्कोपिक ट्रीटमेंट के दौरान इंट्राऑपरेटिव उपायों के महत्व पर जोर देता है और पोस्टऑपरेटिव निगरानी के लिए सीरियल एचसीजी टेस्ट कराने पर विचार करने की आवश्यकता को दर्शाता है। जब पेशेंट्स में एक्टोपिक प्रेगनेंसी को हटाने या ट्यूबल एबॉर्शन के बाद इंट्रा-एब्डोमिनल हेमरेज के लक्षण दिखाई देते हैं, तो ट्रोफोब्लास्टिक टिश्यू के सेकेंडरी इम्प्लांटेशन की संभावना पर विचार किया जाना चाहिए।