घातक गहराई में: बिच्छू के काटने के बाद होने वाली दुर्लभ जटिलताओं का खुलासा।

परिचय

बिच्छू के जहर से होने वाला नुकसान उष्णकटिबंधीय और उपोष्णकटिबंधीय क्षेत्रों में, जिसमें भारत भी शामिल है, एक महत्वपूर्ण सार्वजनिक स्वास्थ्य समस्या है। दुनिया भर में बिच्छुओं की 1500 प्रजातियों में से, 50 प्रजातियां मनुष्यों के लिए खतरनाक हैं। भारत में मौजूद 86 प्रजातियों में से, मेसोबथस तमुलस (भारतीय लाल बिच्छू) और हेटेरोमेट्रस स्वैमरडैमी चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण हैं।^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital? 2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital? 3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital? 4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital? 5. What are the risks and complications associated with surgeries at Max Hospital? 6. What is the recovery process after surgery at Max Hospital? 7. What are the different types of anesthesia used during surgeries at Max Hospital? 8. What are the different types of pain management techniques used after surgery at Max Hospital? 9. What are the different types of rehabilitation programs offered after surgery at Max Hospital? 10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}नैदानिक लक्षण अलग-अलग होते हैं, जो साधारण एलर्जी प्रतिक्रिया से लेकर हृदय, श्वसन और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (सीएनएस) के कार्य में गंभीर गड़बड़ी तक हो सकते हैं। भारतीय लाल बिच्छू के डंक मारने के बाद हृदय संबंधी लक्षण विशेष रूप से प्रमुख होते हैं।²हालांकि, इसमें न्यूरोलॉजिकल जटिलताएं हो सकती हैं, जिनमें इंट्राक्रैनियल हेमरेज और सेरेब्रल इन्फार्क्शन आम हैं।³

केस 1:22 साल के एक पुरुष पेशेंट को बाएं छाती के सामने वाले हिस्से में बिच्छू ने काटा। 2 घंटे के भीतर, पेशेंट को छाती में दर्द होने लगा, जिसके साथ ठंडा पसीना भी आ रहा था। अस्पताल में भर्ती होने पर, पेशेंट ने बिच्छू के काटने के 2-3 घंटे बाद सांस लेने में तकलीफ और धड़कन की शिकायत की। पहले से उसके हृदय संबंधी कोई समस्या या जोखिम कारक नहीं थे। क्लिनिकल जांच में निम्नलिखित बातें सामने आईं: ब्लड प्रेशर 60 mmHg सिस्टोलिक; पल्स 128/मिनट, नियमित और जुगुलर वेनस प्रेशर बढ़ा हुआ था; श्वसन दर 52/मिनट थी और कमरे की हवा में ऑक्सीजन का स्तर 75% था। श्वसन प्रणाली की जांच में दोनों तरफ मोटे बेसल रेल्स दिखाई दिए। कार्डियोवैस्कुलर प्रणाली की जांच में एपिक्स पर तेज s3 सुनाई दिया, कोई शोर या पेरिकार्डियल रब नहीं था। केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की जांच में पेशेंट सुस्त था। पेट की जांच सामान्य सीमा के भीतर थी। स्थानीय जांच में ठंडी त्वचा, सूजन और बाएं छाती के सामने वाले हिस्से में लालिमा पाई गई।

जांच

आर्टेरियल ब्लड गैस एनालिसिस (ABG) में pH 7.30, pO2=55.4%, pCO2=38.8%, HCO3=18.4, लैक्टेट्स=3.27 पाया गया। प्रयोगशाला जांच में व्हाइट ब्लड सेल्स 29,230/mm3 (न्यूट्रोफिलिया के साथ), हीमोग्लोबिन 10.5 gm/dl, प्लेटलेट काउंट 3.75 मिलियन/cmm, सीरम क्रिएटिनिन 1.2 mg/dl, और रैंडम ब्लड शुगर 136 mg/dL पाया गया। ट्रोप टी 0.883 ng/ml (0.000-0.014) था; प्रोबीएनपी 35673 pg/ml (0.000-125.0) था; सीपीकेएमबी 26.46 ng/ml (1.39-6.22) था।

अस्पताल में भर्ती होने पर किए गए इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ईसीजी) में सेकेंडरी एसटी-टी परिवर्तन और टैचीकार्डिया दिखाई दिया [चित्र 1ए]। हालांकि, दो दिन बाद किए गए बाद के ईसीजी में सामान्य साइनस रिदम, एसटी सेगमेंट एलिवेशन और लीड II, III, एवीएफ, वी2, वी3 में ऊपर की ओर वक्रता के साथ, और सभी प्रीकार्डियल और चेस्ट लीड में टी-वेव इनवर्जन दिखाई दिया। चेस्ट रेडियोग्राफ में द्विपक्षीय धुंधले छायाएं दिखाई दीं, जो पल्मोनरी एडिमा का संकेत देती हैं [चित्र 2ए]। इकोकार्डियोग्राम में बाएं वेंट्रिकल (एलवी) की गंभीर वैश्विक हाइपोकिनेसिया, मध्यम मिट्रल और ट्राइकसपिड रिगर्जिटेशन और गंभीर एलवी डिसफंक्शन पाया गया, जिसमें इजेक्शन फ्रैक्शन 25% था।

ट्रीटमेंट

पेशेंट को शुरू में इंजेक्शन प्रैज़ोसिन 30µg/kg/डोज़ के साथ ट्रीट किया गया, और बाद में इंट्रावेनस डोपामाइन, नॉरएड्रेनालाईन, डोबुटामाइन, फ्रुसेमाइड और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ, साथ ही ओरल एस्पिरिन और नाइट्रेट्स दिए गए। इसके अलावा, टाइप 1 रेस्पिरेटरी फेलियर के लिए कंटीन्यूअस पॉजिटिव एयरवे प्रेशर के रूप में नॉन-इनवेसिव ऑक्सीजन थेरेपी भी दी गई। पेशेंट को आगे की देखभाल के लिए आईसीयू में शिफ्ट कर दिया गया।

परिणाम और अनुवर्ती कार्रवाई।

पेशेंट को ऑक्सीजन सपोर्ट और नियमित रूप से वाइटल्स की निगरानी और आर्टेरियल ब्लड गैस मॉनिटरिंग के साथ इंटेंसिव केयर यूनिट (आईसीयू) में रखा गया। पेशेंट का ब्लड प्रेशर धीरे-धीरे बढ़ा, व्हाइट ब्लड सेल काउंट 9340 सेल्स/सीएमएम था, ट्रोपोनिन टी 0.040 एनजी/एमएल (0.000-0.014) था; एनटी प्रो बीएनपी 2435 पीजी/एमएल (0.000-125.0) था; सीपीकेएमबी 4.86 एनजी/एमएल (1.39-6.22) था; आर्टेरियल ब्लड गैस एनालिसिस: पीएच 7.45, पीसीओ2 40, पीओ2 88, एसओ2 98.0, सीरम लैक्टेट 0.8, सीरम बाइकार्बोनेट 25.9। सीरीयल एक्स-रे चेस्ट में लंग फील्ड्स में सुधार दिखा, जिससे पल्मोनरी ओडिमा कम हो गया [चित्र 2बी]। अगले 5 दिनों में सीरीयल ईसीजी रिकॉर्ड किया गया, जिसमें लीड I और एवीएल, वी4-वी6 में क्यू वेव और टी वेव इनवर्जन बना रहा [चित्र 1बी], और इकोकार्डियोग्राम में हल्की मिट्रल और ट्राइकसपिड रिगर्जिटेशन और लेफ्ट वेंट्रिकुलर इजेक्शन फ्रैक्शन 45% पाया गया। पेशेंट में 5-6 दिनों में सुधार हुआ। पेशेंट को डिस्चार्ज कर दिया गया और 2 साल तक कार्डियक डिसफंक्शन के लिए फॉलो-अप किया गया और बाद में एक स्थानीय हॉस्पिटल में अंतर्निहित कार्डियक स्थिति के कारण उनकी मृत्यु हो गई।

केस 2:45 वर्षीय पुरुष, जिन्हें पहले से ही हाई ब्लड प्रेशर की समस्या थी और जो दवाइयों से इलाज करा रहे थे, हॉस्पिटल में तब आए जब उन्हें बिच्छू ने काटा था। इसके बाद उन्हें सिरदर्द, उल्टी और शरीर के बाएं हिस्से में कमजोरी महसूस हुई। हमारे हॉस्पिटल में भर्ती होने के बाद, उन्हें वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया हुआ (चित्र 3a), जिसके लिए उन्हें इंट्रावेनस एमिओडेरोन और लिग्नोकेन दिया गया। एक घंटे बाद, उनकी हार्ट रेट 72/मिनट थी; बीपी= 180/110 एमएमएचजी। वह सुस्त हो गए, और ग्लासगो कोमा स्केल (जीसीएस) = ई2वी2एम3 था; उनकी पुतलियाँ प्रकाश के प्रति असमान रूप से प्रतिक्रिया दे रही थीं और बाएं तरफ की हेमिपेरेसिस देखी गई। खराब जीसीएस के कारण पेशेंट को इंटुबेट किया गया। उनके कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन में पता चला कि उनके मस्तिष्क के दाहिने फ्रंटोटेंम्पोरोपेरिएटल क्षेत्र में इंट्रासेरेब्रल रक्तस्राव हुआ है, साथ ही वेंट्रिकुलोमेगाली भी है (चित्र 3b)।

न्यूरोसर्जिकल कंसल्टेशन के बाद उन्हें क्रैनियोटॉमी और हेमोरेज को निकालने की सलाह दी गई। अगले 12 घंटों में, उन्हें फिर से अचानक हाइपोटेंशन, वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया और कार्डियक अरेस्ट हुआ। उन्हें 15 मिनट तक कार्डियो-पल्मोनरी रिससिटेशन और उसके बाद कार्डियो-वर्जन (200J) से पुनर्जीवित किया गया। पुनर्जीवन के बाद, पेशेंट कोमा में था और ग्लासगो कोमा स्केल 3/15 था। पुतलियाँ 4 मिमी, बराबर, स्थिर और फैली हुई थीं। दो घंटे बाद, उन्हें फिर से अचानक कार्डियक अरेस्ट हुआ और उन्हें पुनर्जीवित नहीं किया जा सका।

चर्चा

बिच्छू दुनिया भर में पाए जाते हैं और इनकी कुछ प्रजातियाँ अत्यधिक जहरीली होती हैं, जो अफ्रीका, भारत, मेक्सिको, उत्तरी अफ्रीका और दक्षिण अमेरिका में पाई जाती हैं। सेंट्रोइड्स और पैराबुथस प्रजातियों के विष में न्यूरोटॉक्सिसिटी पाई जाती है, जबकि एंड्रोक्टोनस, बुथस और मेसोबुथस प्रजातियों के विष में कार्डियोटॉक्सिसिटी पाई जाती है। अधिकांश डंक लगने से केवल डंक वाली जगह पर दर्द होता है; 10% से कम मामलों में पूरे शरीर में विषाक्तता फैलती है। लगभग 8% मामलों में सेरेब्रोवैस्कुलर दुर्घटनाओं की सूचना मिली है।

विभिन्न प्रकार के टॉक्सिन के कार्य करने के तरीके।

• वेसोएक्टिव, इन्फ्लेमेटरी और थ्रोम्बोजेनिक पेप्टाइड्स और एमाइन घटकों (हिस्टामाइन, सेरोटोनिन, ब्रैडीकिनिन, ल्यूकोट्रिएन्स, थ्रोम्बोक्सेन) का स्राव होता है, जो कोरोनरी रक्त वाहिकाओं पर कार्य करते हैं और कोरोनरी धमनी वासोस्पाज्म को प्रेरित करते हैं, साथ ही प्लेटलेट एकत्रीकरण और थ्रोम्बोसिस को भी बढ़ावा देते हैं।⁴
• यह सीधे तौर पर कार्डियोटॉक्सिसिटी पैदा करता है, जिससे सोडियम-पोटेशियम-एटीपीएज़ की कमी के कारण टॉक्सिक मायोकार्डिटिस होता है, और साथ ही एड्रेनालाईन और नॉरएड्रेनालाईन को न्यूरॉन्स, गैंग्लिया और एड्रेनल ग्रंथियों से मुक्त करके एड्रीनर्जिक मायोकार्डिटिस होता है। इससे पहले से ही कमज़ोर मायोकार्डियल रक्त आपूर्ति पर सीधे इनोट्रोपिक और क्रोनोट्रोपिक प्रभाव के माध्यम से मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग बढ़ जाती है।⁴
• बिच्छू के विष में एंजियोटेंसिन कन्वर्टिंग एंजाइम को रोकने की क्षमता होती है, जिससे ब्रैडीकिनिन का संचय होता है, और यह पल्मोनरी एडिमा के विकास में भूमिका निभाता है।⁴

बहलौल एट अल.बिच्छू के काटने से होने वाली दो जानलेवा मायोकार्डिटिस के मामलों में हिस्टोपैथोलॉजी की जांच की गई, जिसमें टॉक्सिक मायोकार्डिटिस और कोगुलेटिव मायोसाइटोलिसिस का मिश्रण पाया गया, जो कैटेकोलामाइन-प्रेरित कार्डियोमायोपैथी के समान था।⁵ वाल्दिविया एट अल.एक अध्ययन में बिच्छू के काटने से पीड़ित 32 बच्चों के बारे में बताया गया, जिनमें से कुछ में हृदय संबंधी जटिलताएं विकसित हुईं। इनमें से 50% बच्चों में मायोकार्डिटिस पाया गया, 12.5% में बिना लक्षण वाला रोग था, और 63% में ईसीजी में बदलाव देखे गए।⁶

पाटिल एस. एन.हमने घातक बिच्छू के डंक और उसके ट्रीटमेंट पर एक रेट्रोस्पेक्टिव एनालिसिस किया, जिसमें 242 पेशेंट्स में से 141 पेशेंट्स में कार्डियोटॉक्सिसिटी विकसित हुई। उनमें से 96 को पहले ट्रीटमेंट के तौर पर प्राज़ोसिन दिया गया था। इन 96 में से, 23 को कार्डियक कॉम्प्लिकेशन्स के ट्रीटमेंट के लिए डोबुटामाइन की आवश्यकता हुई। केवल प्राज़ोसिन और डोबुटामाइन नहीं दिए गए समूह में मृत्यु दर सबसे अधिक थी, और प्राज़ोसिन और डोबुटामाइन दिए गए समूह में सबसे कम थी।⁷

बिच्छू के जहर से होने वाले स्ट्रोक की पैथोफिजियोलॉजी को कई कारणों से जोड़ा गया है।

1. ऑटोनोमिक स्टॉर्म के कारण अचानक ब्लड प्रेशर में वृद्धि हुई, जिससे परफोरेटरों में फटना हुआ।

2. मायोकार्डिटिस के कारण होने वाला कार्डियोएम्बोलिक स्ट्रोक।

3. ज़हर के कारण होने वाली डीआईसी (DIC) से प्लेटलेट का जमाव बढ़ जाता है।

4. एंडोथेलियल डैमेज के कारण होने वाली वेनम-प्रेरित वैस्कुलिटिस।

5. हाइपोटेंशन के कारण होने वाले वॉटरशेड इन्फार्क्ट।

6. कैटेकोलामाइन की अधिकता के कारण एंडोथेलिन का स्तर बढ़ जाता है, जिससे रक्त वाहिकाएं संकुचित हो जाती हैं।^{8, 9}

हमारे पहले पेशेंट में, शुरुआती लक्षण एक्यूट मायोकार्डिटिस के समान थे (जिसमें नैदानिक लक्षण, ईसीजी में बदलाव, हृदय एंजाइमों का स्तर बढ़ना और इकोकार्डियोग्राम में क्षेत्रीय दीवार गति असामान्यता शामिल है)। संभवतः, कोरोनरी वासोस्पाज्म, जो ऊपर बताए गए लक्षणों (मायोकार्डिटिस, पल्मोनरी एडिमा) से जुड़ा था, ने हमारे मामले में एक्यूट कार्डियोमायोपैथी को जन्म दिया। हमारे दूसरे पेशेंट में, विष के कारण होने वाली वास्कुलिटिस और ऑटोनोमिक स्टॉर्म के कारण रक्तस्रावी स्ट्रोक हुआ होगा। साहित्य में बिच्छू के काटने के कारण होने वाले कार्डियो या न्यूरोटॉक्सिसिटी के बहुत कम मामले दर्ज किए गए हैं। इसलिए, इन दुर्लभ मामलों को रिपोर्ट करना उचित है।

सीखने योग्य बातें

• बिच्छू के जहर का हार्ट और ब्रेन पर बहुत असर हो सकता है, हालांकि यह दुर्लभ है, लेकिन जानलेवा हो सकता है।
• किसी भी उम्र के लोग, पहले से मौजूद स्वास्थ्य स्थितियों की परवाह किए बिना, कार्डियक जटिलताओं का अनुभव कर सकते हैं।
• किसी भी कार्डियक समस्या का जल्दी पता लगाने के लिए, नियमित रूप से सीरीयल ईसीजी (ECG) जांच में शामिल किया जाना चाहिए। यदि आवश्यक हो, तो कार्डियक मार्कर और इकोकार्डियोग्राम, एक्यूट मायोकार्डियल इन्फार्क्शन जैसी गंभीर कार्डियक जटिलताओं के शुरुआती निदान में मदद करते हैं।
• ऑटोनोमिक स्टॉर्म के शुरुआती चरणों में, यानी तेज़ हाई ब्लड प्रेशर होने पर, प्रेज़ोसिन का इस्तेमाल किया जा सकता है, लेकिन पेशेंट में लेफ्ट वेंट्रिकुलर फेलियर की निगरानी करते रहें। डोबुटामाइन को जोड़ने से जान बचाई जा सकती है।
• बिच्छू के काटने से होने वाला स्ट्रोक इंट्राक्रैनियल ब्लीड या इस्केमिक इन्फार्क्ट के रूप में प्रकट हो सकता है।
• वोल्टेज-डिपेंडेंट आयनिक चैनल बिच्छू के जहर का निशाना होते हैं।
• जटिलताओं और कई अंगों की भागीदारी की स्थिति में, मृत्यु दर में काफी वृद्धि हो सकती है।

हम उन सभी पेशेंट्स और उनके परिवारों को धन्यवाद देना चाहेंगे जिन्होंने अपने ट्रीटमेंट के दौरान हम पर भरोसा और विश्वास दिखाया। हम अपने हेड ऑफ डिपार्टमेंट और सह-लेखक को उनके निरंतर समर्थन और मार्गदर्शन के लिए भी धन्यवाद देना चाहेंगे।

हितों का टकराव:

कोई नहीं।

वित्तीय सहायता:

कोई नहीं।

**घोषणा:** यह अध्ययन मेरे द्वारा (डॉ. वी. निरंजनी) मेरे पीजी कॉलेज, यानी अपोलो बीजीएस हॉस्पिटल, मैसूर में किया गया था।