क्या रेडिएशन ही एकमात्र कारण है? वर्तमान समय में ऑस्टियोरेडियोनेक्रोसिस को समझना और फ्री फ्लैप के निहितार्थ।

परिचय

ऑस्टियोरेडियोनेक्रोसिस (ORN) सिर और गर्दन के रेडिएशन थेरेपी की एक देर से होने वाली जटिलता है, जिसकी विशेषता गैर-ठीक होने वाली उजागर हड्डी है, जिससे महत्वपूर्ण असुविधा, दर्द और जीवन की समग्र गुणवत्ता में कमी आती है। सिर और गर्दन के कार्सिनोमा के लिए रेडियोथेरेपी (आरटी) दो आयामी (2डीआरटी) से तीन आयामी अनुरूप आरटी (3डीसीआरटी) से लेकर इंटेंसिटी मॉड्यूलेटेड रेडियोथेरेपी (आईएमआरटी) और इमेज-गाइडेड रेडिएशन थेरेपी (आईजीआरटी) तक विकसित हुई है, जिससे उपचार की सटीकता बढ़ सकती है और ओआरएन की घटनाओं को कम किया जा सकता है1। सर्जरी, ऑपरेटिव ओरल स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा (ओएससीसी) के लिए प्रारंभिक उपचार का सबसे अच्छा विकल्प है। प्रतिकूल जोखिम कारकों की उपस्थिति के अनुसार सहायक विकिरण या कीमोरेडिएशन की आवश्यकता होती है। फ्लैप रिकंस्ट्रक्शन, स्थानीय रूप से आक्रामक ओरल कैंसर के लिए प्रमुख उपचार घटकों में से एक है, जिसमें मैंडिबुल शामिल होता है, ताकि कार्यात्मक और कॉस्मेटिक अखंडता बनाए रखी जा सके। मैंडिबुलर रिकंस्ट्रक्शन के लिए स्वर्ण मानक, टाइटेनियम प्लेट फिक्सेशन के साथ फ्री फिबुलर ऑस्टियोक्यूटिनियस फ्लैप है। व्यापक फ्लैप रिकंस्ट्रक्शन के बावजूद, बाद में फ्लैप नेक्रोसिस का विकास कार्यात्मक परिणामों को महत्वपूर्ण रूप से खराब कर सकता है। हालांकि, इस बात का समर्थन करने के लिए साहित्य की कमी है कि क्या पुनर्निर्मित मैंडिबुल में बाद में नेक्रोसिस का खतरा बढ़ जाता है।

हाल के ट्रीटमेंट में हुई प्रगति के बावजूद, आईएमआरटी से इलाज किए गए सिर और गर्दन के 5-35% कैंसर में ओआरएन (ORN) होता है।

ओआरएन क्या है?

ऑस्टियोरेडियोनेक्रोसिस (ORN) सिर और गर्दन के रेडिएशन थेरेपी की एक देर से होने वाली जटिलता है, जिसकी विशेषता यह है कि इसमें घाव ठीक नहीं होता और हड्डी उजागर हो जाती है, जिससे काफी तकलीफ, दर्द और जीवन की समग्र गुणवत्ता में गिरावट आती है।

ओआरएन के कारण

सर्जरी के अलावा, ओआरएन (ओस्टियोरेडियोनेक्रोसिस) के विकास में योगदान करने वाले अन्य कारकों में शामिल हैं, लेकिन इन्हीं तक सीमित नहीं हैं: उच्च रेडिएशन खुराक (>60 ग्रे [Gy]), फ्रैक्शनेशन स्कीम, रेडिएशन का प्रकार और उसकी ऊर्जा, रेडिएशन फील्ड का आकार, अधिक उम्र, नशीली दवाओं की लत का इतिहास, खराब मौखिक और दंत स्वच्छता, शारीरिक स्थिति, पेडीकल में रक्त प्रवाह में कमी, मौखिक गुहा में ट्यूमर का स्थान, मैंडिबुलर सर्जरी आदि।

नैदानिक लक्षण और उपचार प्रक्रियाएं।

पेशेंट्स को गंभीर दर्द, ट्रिस्मस, डिस्फेजिया या ओरो-क्यूटैनियस फिस्टुला होने की शिकायत हो सकती है। विभिन्न ट्रीटमेंट विकल्पों में दर्द निवारक दवाएं, एंटीबायोटिक्स, हाइपरबेरिक ऑक्सीजन थेरेपी, मैंडिबल/मैक्सिला का सेगमेंटल रिसेक्शन और फ्लैप रिकंस्ट्रक्शन शामिल हैं।

ओआरएन के चरण

श्वार्ट्ज़ और कागन क्लासिफिकेशन सिस्टम का उपयोग ओआरएन को निम्नलिखित तरीके से वर्गीकृत करने के लिए किया जाता है:

स्टेज 1: जबड़े की सतही परत में केवल नरम ऊतक का अल्सर और उजागर कॉर्टिकल बोन होता है।

स्टेज 2: बाहरी कॉर्टिकल बोन और उसके नीचे मौजूद मेडुलरी बोन नेक्रोटिक है।

स्टेज 3: पूरे क्षेत्र में व्यापक रूप से संक्रमण।

लिटरेचर रिव्यू

पीओआरटी (PORT) के कारण ऑटोलागस फ्लैप की वैस्कुलैरिटी में कमी, टिश्यू हाइपोक्सिया, बोन हीलिंग में देरी और टिश्यू एट्रोफी होती है, जिससे टिश्यू का टूटना होता है और इस प्रकार घाव ठीक नहीं होता और ओआरएन2 (ORN2) होता है। वांग एट अल. द्वारा किए गए एक अध्ययन में, 15 पेशेंट्स पर ओस्टियोक्यूटैनियस फिब्यूला फ्लैप के साथ पीओआरटी3 (PORT3) के बाद ओआरएन की 47% घटना की सूचना दी गई थी। इस अध्ययन की सीमा यह थी कि इसमें रेडिएशन की खुराक या कार्सिनोमा के प्रकार को ध्यान में नहीं रखा गया था। वू एट अल. द्वारा जनवरी 2000 और दिसंबर 2019 के बीच एक रेट्रोस्पेक्टिव अध्ययन किया गया, जिसमें पुनर्निर्मित मैंडिबल और मूल मैंडिबल में ओआरएन4 (ORN4) का मूल्यांकन किया गया (जिसे उन लोगों द्वारा परिभाषित किया गया था जिनकी कोई भी गैर-ऑसियस फ्री टिश्यू ट्रांसफर हुआ था)।

155 ओरल कैविटी एससीसी पेशेंट्स में से, जिनकी फ्री फ्लैप सर्जरी और पीओआरटी हुई, उनमें से 38 के लिए फिबुलर फ्री फ्लैप का उपयोग मैंडिबुलर रिकंस्ट्रक्शन के लिए किया गया, जबकि 117 (75%) पेशेंट्स में मैंडिबुलर रिकंस्ट्रक्शन नहीं किया गया। जिन 117 पेशेंट्स में मैंडिबुलर रिकंस्ट्रक्शन नहीं किया गया, उनमें से 63 (41%) को रेडियल फोरआर्म फ्री फ्लैप दिया गया, 43 (28%) में एंटेरोलेटरल थाई फ्लैप का उपयोग किया गया, और 10 में लैटिसिमस डोरसी फ्री फ्लैप सर्जरी की गई, जिसके बाद ट्यूमर रिसेक्शन के बाद पोस्टऑपरेटिव आईएमआरटी 60 Gy की खुराक में 30 फ्रैक्शंस में दिया गया। मैंडिबुलर रिकंस्ट्रक्शन वाले 38 पेशेंट्स में से 3 (7.9%) में ≥ ग्रेड 2 ओआरएन विकसित हुआ, जबकि मैंडिबुलर रिकंस्ट्रक्शन न किए गए 117 पेशेंट्स में से 11 (9.4%) में ओआरएन विकसित हुआ, जो सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं था (p = 0.813)। इस अध्ययन में निष्कर्ष निकाला गया कि मैंडिबुलर रिकंस्ट्रक्शन ओआरएन विकसित होने के जोखिम को नहीं बढ़ाता है।

मैक्सिला और मुंह की गुहा के लिए डोसिमेट्रिक पैरामीटर, जिन पेशेंट्स में मैक्सिला का पुनर्निर्माण किया गया था और जिनके नहीं किया गया था, उनके बीच अलग नहीं थे, सिवाय मैक्सिला V60 (60Gy या उससे अधिक खुराक प्राप्त करने वाले मैक्सिला का आयतन) के, जो पुनर्निर्मित मैक्सिला वाले पेशेंट्स में अधिक था (44.9% बनाम 19.2%, p = 0.002)।

त्साई और अन्य द्वारा किए गए एक अन्य अध्ययन का उद्देश्य मैंडिबल में विकिरण की खुराक और 3-आयामी (3D) अनुरूप विकिरण थेरेपी या आईएमआरटी5 के साथ इलाज किए गए पेशेंट्स में ओआरएन के बीच संबंध स्थापित करना था। अध्ययन में 2000 से 2008 के बीच ओरोफरीन्जियल कार्सिनोमा से पीड़ित कुल 402 पेशेंट्स को शामिल किया गया, जिनमें से 30 पेशेंट्स (7.5%) में 31 महीने के औसत फॉलो-अप समय के दौरान ओआरएन विकसित हुआ। ओआरएन विकसित होने का औसत समय 8 महीने था। ओआरएन वाले और ओआरएन से मुक्त पेशेंट्स के लिए खुराक की मात्रा को नोट किया गया और दोनों समूहों में 50 जीवाई (वी50) और 60 जीवाई (वी60) के बीच खुराक प्राप्त करने वाले मैंडिबल की मात्रा में एक सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर देखा गया, जिसमें वी50 का पी-वैल्यू 0.02 था, जो मिलान चर और दंत स्थिति के लिए समायोजन के बाद, इस प्रकार यह सुझाव दिया गया कि 50 जीवाई के संपर्क में आने वाली मैंडिबुलर मात्रा के प्रतिशत को कम करने से ओआरएन के जोखिम को कम किया जा सकता है। इसके अलावा, यह देखा गया कि विकिरण उपचार से पहले दंत निष्कर्षण ओआरएन के लिए बढ़े हुए जोखिम से जुड़ा था। ओआरएन से मुक्त नियंत्रण की तुलना में ओआरएन वाले कई पेशेंट्स में शुरुआत में दांत नहीं थे, इसे इस तथ्य से समझाया जा सकता है कि दांत रहित पेशेंट्स में खराब दंत स्वच्छता और खराब रक्त आपूर्ति हो सकती है, जिससे प्रक्रिया के बाद अपर्याप्त उपचार हो सकता है।

मैन्डिबुलर रिकंस्ट्रक्शन के लिए इस्तेमाल किए जाने वाले फ्लैप का प्रकार ओआरएन के विकास को भी प्रभावित कर सकता है। गाज़याकान एट अल. द्वारा किए गए एक पूर्वव्यापी अध्ययन में, ओस्टियोक्युटेनियस फिबुलर फ्लैप (ओएससी) और ओस्टियोमायोक्युटेनियस पेरोनियल आर्टरी-आधारित कंबाइंड (ओपीएसी) फिबुलर फ्लैप का उपयोग करके मैन्डिबुलर रिकंस्ट्रक्शन वाले पेशेंट्स में ओआरएन की घटनाओं का अध्ययन किया गया6। इसमें एक फिबुलर बोन सेगमेंट, एक या दो स्वतंत्र स्किन पैडल और एक सोल्यूस मसल कंपोनेंट होता है। यह पारंपरिक फिबुलर ओएससी फ्लैप की तुलना में अधिक सॉफ्ट टिश्यू रिप्लेसमेंट कंपोनेंट प्रदान करता है। अतिरिक्त सॉफ्ट टिश्यू वॉल्यूम का उपयोग बड़े मृत स्थानों को भरने और अतिरिक्त सॉफ्ट टिश्यू सपोर्ट प्रदान करने के लिए किया जा सकता है, जो सॉफ्ट टिश्यू कॉन्ट्रैक्शन को रोकने में मदद कर सकता है। पीओआरटी घाव के संकुचन का कारण बन सकता है और बाद के चरणों में प्लेट के एक्सपोजर का परिणाम हो सकता है। अध्ययन में ओपीएसी फ्लैप से इलाज किए गए पेशेंट्स में ओआरएन और प्लेट एक्सपोजर की दरें फिबुलर ओएससी फ्लैप की तुलना में काफी कम पाई गईं, जो सोल्यूस मसल कंपोनेंट और फासिओक्युटेनियस स्किन पैडल तत्वों के कारण अतिरिक्त सॉफ्ट टिश्यू वॉल्यूम के कारण हो सकता है। यह रिकंस्ट्रक्शन प्लेट और रिकंस्ट्रक्टेड फिबुलर के लिए अतिरिक्त सपोर्ट प्रदान करता है, जिससे रिकंस्ट्रक्टेड मैन्डिबुलर को रेडियोथेरेपी के बाद टिश्यू ब्रेकडाउन के प्रति अधिक प्रतिरोधी बनाया जा सकता है, क्योंकि यह वैस्कुलैरिटी को बनाए रखता है, जिससे यह निष्कर्ष निकलता है कि ओपीएसी फ्लैप मैन्डिबुलर दोषों के रिकंस्ट्रक्शन में एक विश्वसनीय विकल्प हो सकता है।

अगर डेंटल एक्सट्रैक्शन की ज़रूरत है, तो इसे रेडियोथेरेपी शुरू होने से कम से कम 2 सप्ताह पहले पूरा कर लिया जाना चाहिए।