इडियोपैथिक एटिपिकल हेमोलिटिक यूरेमिक सिंड्रोम: एक केस रिपोर्ट

परिचय

थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंजिओपैथीज़ (टीएमए) कई तरह की बीमारियों को शामिल करती हैं, जिनकी विशेषता माइक्रोएंजिओपैथिक हेमोलिटिक एनीमिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और छोटी रक्त वाहिकाओं में माइक्रोथ्रोम्बी का निर्माण है, जिससे रक्त प्रवाह में कमी के कारण ऊतकों को नुकसान होता है।^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital? 2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital? 3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital? 4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital? 5. What are the risks and complications associated with surgeries at Max Hospital? 6. What is the recovery process after surgery at Max Hospital? 7. What are the different types of anesthesia used during surgeries at Max Hospital? 8. What are the different types of pain management techniques used after surgery at Max Hospital? 9. What are the different types of rehabilitation programs offered after surgery at Max Hospital? 10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}इस स्थिति के परिणामस्वरूप टीएमए (TMA) के विशिष्ट लक्षण दिखाई दे सकते हैं, जिनमें माइक्रोएंजियोपैथिक हेमोलिटिक एनीमिया (एमएएचए), थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और ब्रेन और किडनी जैसे अंगों में इस्केमिक क्षति की अलग-अलग डिग्री शामिल हैं। इसके अलावा, यह हृदय, फेफड़े और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट सहित कई अन्य अंग प्रणालियों को भी प्रभावित कर सकता है।^{2, 3}टीएमए को एटियोलॉजी और पैथोजेनेसिस के आधार पर विभिन्न प्रकारों में वर्गीकृत किया जा सकता है, जैसे कि टीटीपी, कॉम्प्लिमेंट मीडिएटेड टीएमए (एटिपिकल एचयूएस), संक्रमण से जुड़ा टीएमए (शिगा टॉक्सिन प्रोड्यूसिंग ई. कोलाई, स्ट्रेप्टोकोकस निमोनिया) और सिस्टेमिक कारणों के कारण होने वाला टीएमए (घातकता, ऑटोइम्यून बीमारियां और दवाएं)। हम एक भारतीय महिला के मामले की रिपोर्ट कर रहे हैं, जिसे एटिपिकल हेमोलिटिक यूरेमिक सिंड्रोम (एएचयूएस) का निदान किया गया था, जिसमें एक्यूट किडनी इंजरी, हाई ब्लड प्रेशर और एनीमिया जैसी जटिलताएं थीं।

एटिपिकल हेमोलिटिक यूरमिक सिंड्रोम (aHUS) एक बहुत ही दुर्लभ थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंजिओपैथी (TMA) है, जो कॉम्प्लिमेंट डिसरेगुलेशन के कारण होता है। इसकी विशेषता गैर-इम्यून हेमोलिटिक एनीमिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और एक्यूट किडनी फेलियर है।⁴

बचपन के दौरान, यह स्थिति लड़कों और लड़कियों दोनों में लगभग समान आवृत्ति के साथ होती है, जिसका अनुपात 1.3 से 1 है, लेकिन वयस्कता में, महिलाओं में इसकी अधिक व्यापकता होती है, जिसका अनुपात 2 से 1 है। पारिवारिक मामलों में लगभग सोलह प्रतिशत मामले शामिल होते हैं। आमतौर पर, यह स्थिति 21 वर्ष की आयु में शुरू होती है, जिसमें पुरुषों में यह लगभग 10 वर्ष की आयु में और महिलाओं में लगभग 25 वर्ष की आयु में शुरू होती है। छह महीने से पहले होने वाली स्थिति अक्सर एसटीईसी-एचयूएस की तुलना में एएचयूएस का संकेत देती है, जिसमें श्वसन या जठरांत्र संबंधी मार्ग में बुखार के संक्रमण अक्सर इस स्थिति को ट्रिगर करते हैं।^{5, 6, 7}

एएचयूएस की घटना वयस्कता (58.4%) और बचपन (41.6%) में समान रूप से आम थी। विशिष्ट आयु के अनुसार, जिन पेशेंट्स में यह स्थिति विकसित हुई, उनका अनुपात क्रमशः 2, 18, 40 और 60 वर्ष की आयु में 23%, 40%, 70% और 98% था। बच्चों में वयस्कों की तुलना में मृत्यु दर अधिक थी (1 वर्ष में 6.7% बनाम 0.8%) (पी=0.02), लेकिन वयस्कों में एएचयूएस के शुरुआती दौर के बाद एंड-स्टेज रीनल डिजीज (ईएसआरडी) में प्रगति करने की संभावना अधिक थी। जबकि बच्चों के पूर्वानुमान पर आनुवंशिक कारकों का बहुत अधिक प्रभाव पड़ता है, वयस्कों को समग्र रूप से खराब रीनल पूर्वानुमान का सामना करना पड़ता है।

एएचयूएस का मुख्य कारण वैकल्पिक कॉम्प्लिमेंट पाथवे का अनियमित होना है, जिससे सूजन, सक्रियण और मेम्ब्रेन अटैक कॉम्प्लेक्स के संयोजन के माध्यम से एंडोथेलियल कोशिकाओं को नुकसान होता है। कॉम्प्लिमेंट पाथवे से संबंधित जीनों में उत्परिवर्तन या कॉम्प्लिमेंट फैक्टर एच (सीएफएच) के खिलाफ ऑटोएंटीबॉडी की उपस्थिति 60-70% पेशेंट्स में पाई गई है।^{8, 9, 10}

ऐतिहासिक रूप से, aHUS को प्राथमिक और द्वितीयक में विभाजित किया गया है। प्राथमिक aHUS तब होता है जब वैकल्पिक कॉम्प्लिमेंट पाथवे में अंतर्निहित अनियमितताएं होती हैं या जब द्वितीयक aHUS से जुड़े अन्य सामान्य कारकों को बाहर कर दिया जाता है। द्वितीयक aHUS की पहचान तब की जाती है जब यह ज्ञात विविध स्थितियों या ट्रिगर्स, जैसे ऑटोइम्यून बीमारियां, घातक रोग, ट्रांसप्लांट, गर्भावस्था, विशिष्ट दवाओं का प्रशासन, या संक्रमणों के कारण होता है।^{11, 12}

शुरुआत में, एएचयूएस (aHUS) अक्सर थकान, पीलापन या सुस्ती जैसे गैर-विशिष्ट लक्षणों के साथ शुरू होता है। ये लक्षण एक्यूट किडनी इंजरी (एकेआई) के संकेतों में विकसित हो सकते हैं, जैसे कि मूत्र उत्पादन में कमी, यूरिया और तरल पदार्थ का अधिक होना। एएचयूएस वाले व्यक्तियों में स्टेज 3 या 4 क्रोनिक किडनी डिजीज (सीकेडी) और एंड-स्टेज रीनल डिजीज (ईएसआरडी) में बढ़ने की संभावना काफी अधिक होती है। सामान्य एचयूएस (HUS) के विपरीत, एएचयूएस वाले पेशेंट्स में अक्सर बिना मेडिकल इंटरवेंशन के किडनी का कार्य ठीक नहीं होता है, और यदि इसका इलाज नहीं किया जाता है, तो लगभग आधे एएचयूएस के मामलों में डायलिसिस की आवश्यकता होती है, और मृत्यु दर 25% होती है।^{13, 14, 15}आमतौर पर, इसका ट्रीटमेंट थेराप्यूटिक प्लाज्मा एक्सचेंज या एक्यूलिज़ुमाब का उपयोग करके किया जाता है, जो विकासशील देशों में महंगे ट्रीटमेंट विकल्प हैं, जिससे एटिपिकल एचयूएस का प्रबंधन करना एक चुनौती बन जाता है।

केस प्रेजेंटेशन

35 साल की एक महिला को सिरदर्द, उल्टी और चक्कर आने की शिकायत के साथ हॉस्पिटल में भर्ती कराया गया था, जो 20 दिनों से चल रहा था। उसे हाल ही में हाई ब्लड प्रेशर होने का पता चला था।

जब पेशेंट हॉस्पिटल में आए, तो वह होश में थे, उन्हें समय और स्थान का ज्ञान था, और वे डिहाइड्रेटेड थे।

महत्वपूर्ण संकेत इस प्रकार थे: पल्स रेट—98 बीपीएम, ब्लड प्रेशर—140/80 एमएम एचजी, श्वसन दर—20 प्रति मिनट, और कमरे की हवा में SpO2 97% था। पेशेंट को बुखार नहीं था। श्वसन और कार्डियोवैस्कुलर जांच में कोई खास बात नहीं थी, सिवाय हल्के एपिगास्ट्रिक कोमलता के।

उन्होंने बाहर से कुछ सामान्य जांचें करवाईं, जिनमें सीरम क्रिएटिनिन का स्तर 3.66mg/dl पाया गया (बेसलाइन स्तर अज्ञात है)।

पेशेंट को इमरजेंसी रूम में भर्ती कराया गया और टेबल 1 में दिखाए गए अनुसार जांच की गई: जांच में गंभीर रीनल इम्पेयरमेंट (गुर्दे की खराबी) और क्रिएटिनिन का स्तर बढ़ा हुआ पाया गया।

यूएसजी (USG) में पूरे पेट की जांच में कोलेलिथियासिस (Cholelithiasis) पाया गया, लेकिन एक्यूट कोलेसिस्टाइटिस (acute cholecystitis) के कोई लक्षण नहीं दिखे। पित्ताशय में गाढ़ा पदार्थ (sludge) मौजूद है। दोनों किडनी में ग्रेड 3 की मेडिकल रीनल डिजीज (medical renal disease) है। दोनों अंडाशय में रक्तस्रावी सिस्ट (ovarian haemorrhagic cysts) हैं।

टेबल 1:लैबोरेटरी इन्वेस्टिगेशंस

पेशेंट की बिगड़ती किडनी की कार्यक्षमता और गंभीर यूरीमिया को देखते हुए, तत्काल हीमोडायलिसिस शुरू किया गया। डायलिसिस के दौरान, पेशेंट के लक्षणों में अस्थायी रूप से सुधार हुआ, लेकिन किडनी की कार्यक्षमता में कोई स्थायी सुधार नहीं हुआ, इसलिए टेबल 2 में दिखाए गए अनुसार आगे की जांच की गई।

टेबल 2:अतिरिक्त प्रयोगशाला जांच

ट्रीटमेंट के दौरान, कई एंटीहाइपरटेंसिव दवाएं देने, ज़बरदस्ती डाययूरेसिस करने और शरीर में तरल पदार्थ की मात्रा को कम करने के बावजूद, उनका हाई ब्लड प्रेशर बना रहा।

उन्हें एनीमिया की समस्या लगातार बने रहने के कारण कई बार ब्लड ट्रांसफ्यूजन भी दिया गया।

लक्षणों के आधार पर इलाज करने के बावजूद, उनकी किडनी का कार्य बिगड़ रहा था और मूत्र का उत्पादन बहुत कम हो गया था। इसलिए, कारण का पता लगाने के लिए किडनी बायोप्सी की गई। नतीजों का इंतजार करते हुए, उन्हें ल्यूपस नेफ्राइटिस और तेजी से बढ़ने वाले ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस की आशंका के साथ, 3 दिनों के लिए प्रतिदिन एक बार इंट्रावेनस सोलुमेडरोल 500 मिलीग्राम दिया गया।

किडनी बायोप्सी में 38 ग्लोमेरुली पाए गए, जिनमें से 3 ग्लोमेरुली में ग्लोबल स्क्लेरोसिस था और 15 ग्लोमेरुली में इस्केमिक रिंकलिंग कैप्लर लूप्स थे। इसके अतिरिक्त, कुछ ग्लोमेरुली में फाइब्रिलरी अपीयरेंस और मेसांगियोलाइसिस दिखाई दिया, जो एक्यूट थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंजिओपैथी का संकेत देता है। कुछ रक्त वाहिकाओं में एंडोथेलियल सूजन, फाइब्रिनस नेक्रोसिस और म्यूकोइन्टिमल एडिमा दिखाई दिया, जो एक्यूट से सबएक्यूट थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंजिओपैथी का संकेत देता है। कोई वास्कुलिटिस नहीं देखा गया।

इम्यूनोफ्लोरेसेंस:अध्ययनों से पता चला कि एल्ब्यूमिन – नेगेटिव, आईजीजी – नेगेटिव।

IgA- नेगेटिव, IgM – 1+ ग्रैनुलर, मेसांगियम में। C3 – नेगेटिव, C1q - नेगेटिव।

कप्पा और लैम्ब्डा- ट्यूबलर कास्ट्स में कोई लाइट चेन रिस्ट्रिक्शन नहीं दिख रहा है।

कुल मिलाकर, लक्षण तीव्र से लेकर सबएक्यूट क्रोनिक थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंजिओपैथी की ओर इशारा करते हैं, जो ग्लोमेरुलर और वैस्कुलर कंपार्टमेंट को प्रभावित करता है, और साथ ही तीव्र ट्यूबुलोइंटरस्टिशियल नेफ्राइटिस (एटीआईएन) भी है।

उसे हीमोडायलिसिस शुरू किया गया और आगे हीमोडायलिसिस की आवश्यकता के लिए एक आर्टेरियोवेनस फिस्टुला बनाया गया। पेशेंट की क्लिनिकल स्थिति में सुधार हुआ, और प्रयोगशाला के मान स्थिर हो गए, जिसके बाद उसे डिस्चार्ज कर दिया गया।

चर्चा

एटिपिकल हेमोलिटिक यूरेमिक सिंड्रोम (aHUS) के लिए नैदानिक मानदंड में माइक्रोएंजियोपैथिक हेमोलिटिक एनीमिया की उपस्थिति शामिल है, जिसकी विशेषता लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज के बढ़े हुए स्तर और हैप्टोग्लोबिन के कम स्तर से होती है, साथ ही थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और अंग की शिथिलता भी होती है। यह सामान्य ADAMTS13 गतिविधि और शिगाटॉक्सिन से जुड़े ई. कोलाई संक्रमण की अनुपस्थिति के साथ होता है। इसके अतिरिक्त, लगभग 20% पेशेंट्स में अतिरिक्त गुर्दे से संबंधित लक्षण भी दिखाई दे सकते हैं, जैसे कि सेरेब्रल, कार्डियक, ओकुलर, न्यूरोलॉजिक, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल और पल्मोनरी सिस्टम में शामिल होना।¹⁶

टेबल 3 में दिए गए डायग्नोस्टिक प्रोसेस के दौरान, संदिग्ध या पुष्टि किए गए थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंजिओपैथी की जांच के लिए सुझाए गए टेस्ट।¹⁷

हालांकि कॉम्प्लिमेंट सिस्टम में कमियां aHUS के विकास में महत्वपूर्ण भूमिका निभाती हैं, लेकिन यह ध्यान रखना ज़रूरी है कि कॉम्प्लिमेंट कंपोनेंट्स C3 और/या C4 के सामान्य स्तर होने का मतलब यह नहीं है कि aHUS मौजूद नहीं है।¹⁶

इसलिए, केवल कॉम्प्लिमेंट एक्टिवेशन बायोमार्कर का उपयोग करके aHUS का निश्चित रूप से निदान करना उचित नहीं है। हमारे पेशेंट में सी3 और सी4 के सीरम स्तर में वृद्धि नहीं देखी गई। इस स्थिति के शुरुआती निदान और प्रभावी प्रबंधन को सरल बनाने के लिए, जापानी सोसाइटी ऑफ नेफ्रोलॉजी और जापान पीडियाट्रिक्स सोसाइटी (जेएसएन/जेपीएस) की संयुक्त समिति ने नैदानिक ​​मानदंड स्थापित किए हैं।

एएचयूएस के लिए मानदंड, तीन मुख्य नैदानिक विशेषताओं पर ध्यान केंद्रित करते हुए। पहली विशेषता थ्रोम्बोसाइटोपेनिया है, जिसकी पहचान 150,000/μL से कम प्लेटलेट काउंट से की जाती है। दूसरी विशेषता माइक्रोएंजियोपैथिक हेमोलिटिक एनीमिया है, जिसकी विशेषता कम हीमोग्लोबिन स्तर (10 ग्राम/डीएल से कम), बढ़े हुए लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज स्तर, कम हैप्टोग्लोबिन स्तर और परिधीय रक्त स्मीयर में देखे गए खंडित लाल रक्त कोशिकाओं की उपस्थिति है। तीसरी विशेषता तीव्र गुर्दे की विफलता है, जैसा कि किडनी डिजीज: इम्प्रूविंग ग्लोबल आउटकम्स अंतर्राष्ट्रीय दिशानिर्देशों में बताया गया है। हमारे मामले में, पेशेंट थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, नकारात्मक कूम्स परीक्षण के साथ गंभीर हेमोलिटिक एनीमिया, बढ़े हुए लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज और तीव्र गुर्दे की क्षति के साथ उपस्थित हुआ, जो पहले बताए गए दिशानिर्देशों के अनुसार एटिपिकल हेमोलिटिक यूरेमिक सिंड्रोम के निदान के अनुरूप है।¹⁸

एएचयूएस के ट्रीटमेंट का मुख्य उद्देश्य सहायक देखभाल प्रदान करना है, जिसका लक्ष्य एक्यूट रीनल डैमेज और सिस्टेमिक कॉम्प्लिकेशन्स को प्रबंधित करना है। एएचयूएस, एक्यूट किडनी इंजरी और संभावित मल्टीसिस्टम ऑर्गन फेलियर के प्रभावों को कम करने के लिए, फ्लूइड और इलेक्ट्रोलाइट बैलेंस को नियंत्रित करना महत्वपूर्ण है। गंभीर एनीमिया वाले पेशेंट्स को पैक्ड रेड ब्लड सेल ट्रांसफ्यूजन की आवश्यकता हो सकती है। विशिष्ट चिकित्सीय विकल्पों में प्लाज्मा एक्सचेंज और कॉम्प्लिमेंट इनहिबिटर एकुलिज़ुमाब शामिल हैं। एएचयूएस पेशेंट्स में एंड-स्टेज रीनल डिजीज के इलाज के लिए किडनी ट्रांसप्लांट की उपयुक्तता के बारे में लगातार बहस चल रही है। एएचयूएस के लिए डायग्नोस्टिक और ट्रीटमेंट दृष्टिकोण को समझना महत्वपूर्ण है, क्योंकि शुरुआती पहचान और हस्तक्षेप से बीमारी की रुग्णता और मृत्यु दर को काफी कम किया जा सकता है।