लैप्रोस्कोपिक रिसेक्शन ऑफ एसोफैगोजैस्ट्रिक जंक्शन लियोमायोमा - एक केस रिपोर्ट।

जेफी जोस^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital?
2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital?
3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital?
4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital?
5. What are the risks and complications associated with surgeries at Max Hospital?
6. What is the recovery process after surgery at Max Hospital?
7. What are the different types of anesthesia used during surgeries at Max Hospital?
8. What are the different types of pain management techniques used after surgery at Max Hospital?
9. What are the different types of rehabilitation programs offered after surgery at Max Hospital?
10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}, मनमोहन सिंह बेदी^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital?
2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital?
3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital?
4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital?
5. What are the risks and complications associated with surgeries at Max Hospital?
6. What is the recovery process after surgery at Max Hospital?
7. What are the different types of anesthesia used during surgeries at Max Hospital?
8. What are the different types of pain management techniques used after surgery at Max Hospital?
9. What are the different types of rehabilitation programs offered after surgery at Max Hospital?
10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}

^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital?
2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital?
3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital?
4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital?
5. What are the risks and complications associated with surgeries at Max Hospital?
6. What is the recovery process after surgery at Max Hospital?
7. What are the different types of anesthesia used during surgeries at Max Hospital?
8. What are the different types of pain management techniques used after surgery at Max Hospital?
9. What are the different types of rehabilitation programs offered after surgery at Max Hospital?
10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}मैक्स सुपर स्पेशियलिटी हॉस्पिटल, मोहाली, पंजाब में जनरल सर्जरी, लैप्रोस्कोपिक सर्जरी, मैम्स सर्जरी और जीआई सर्जरी विभाग।

DOI: https://doi.org/10.62830/mmj1-2-21c

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सार:विभिन्न कारणों से होने वाले सबम्यूकोसल ट्यूमर (एसएमटी) ग्रासनली से लेकर मलाशय तक पाए जाते हैं। एसोफैगोजैस्ट्रिक जंक्शन (ईजीजे) ट्यूमर को हटाने के लिए सबसे कठिन स्थानों में से एक है। हालांकि मिनिमली इनवेसिव सर्जरी (एमआईएस) गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल सर्जरी के लिए एक अच्छी तरह से स्थापित दृष्टिकोण है, लेकिन इस बात पर कोई सहमति नहीं है कि ईजीजे के आसपास एसएमटी को हटाने के लिए एमआईएस, लैपरोटॉमी से बेहतर है।

मुख्य शब्द:लेयोमायोमा, लैप्रोस्कोपिक रिसेक्शन, गैस्ट्रोएसोफेगल जंक्शन

परिचय

लेयोमायोमा पेट की सबसे आम स्मूथ मसल ट्यूमर है और यह सभी गैस्ट्रिक स्ट्रोमल ट्यूमर का 80% होता है। इनमें से लगभग एक-तिहाई नियोप्लाज्म गैस्ट्रोएसोफेगल जंक्शन पर स्थित होते हैं।^{1, 2}लीओमायोमास आमतौर पर कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन में इंट्राम्यूरल और सोलिटरी होते हैं, जिनमें चिकनी सीमाएं होती हैं और ये मल्टीलोब्यूलेटेड होते हैं। कैल्सीफिकेशन की उपस्थिति लीओमायोमास के लिए विशिष्ट होती है।³अक्सर इनमें कोई लक्षण नहीं होते या बहुत कम लक्षण होते हैं।⁴जब घाव बड़ा होता है या तेज़ी से बढ़ रहा होता है, तो सर्जिकल रिमूवल की आवश्यकता हो सकती है। गैस्ट्रोएसोफेगल जंक्शन के लियोमायोमा को हटाने के लिए पारंपरिक रूप से लैपरोटॉमी के माध्यम से सर्जरी की जाती रही है।⁵

केस रिपोर्ट

62 वर्षीय महिला मैक्स हॉस्पिटल में निगलने में कठिनाई, भोजन करने के बाद सीने में भारीपन महसूस होने और पिछले 5-6 महीनों से पेट के अंदर की सामग्री के वापस आने की मुख्य शिकायत के साथ आईं। कोई शारीरिक असामान्यता नहीं देखी गई। अपर जीआई एंडोस्कोपी में गैस्ट्रो-एसोफेगल जंक्शन से शुरू होकर पेट के ऊपरी हिस्से तक फैले एक बड़े सबम्यूकोसल मास का पता चला, जो बड़े गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल स्ट्रोमल ट्यूमर (जीआईएसटी) का संकेत देता है, पेट का बाकी हिस्सा सामान्य था। (चित्र 1)

पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी (पीईटी) सीटी स्कैन में गैस्ट्रिक दीवार के साथ एक अच्छी तरह से परिभाषित मेटाबॉलिक रूप से सक्रिय द्रव्यमान दिखाई दिया, जो गैस्ट्रिक कैविटी में फैला हुआ था और जिसमें बिखरे हुए कैल्सीफिकेशन थे। (चित्र 2) चूंकि पीईटी स्कैन में द्रव्यमान बढ़ रहा था, इसलिए इस बात की संभावना पर विचार किया गया कि यह द्रव्यमान गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्यूमर हो सकता है। आगे मूल्यांकन के बाद, उस पर सर्जरी की गई।

चूंकि घाव ईजीजे (EGJ) के बहुत करीब और छोटी वक्रता पर था, इसलिए प्रीऑपरेटिव एंडोस्कोपी की गई और ट्यूमर के किनारों को डाई से चिह्नित किया गया, ताकि सेरोसल सतह पर ट्यूमर की सटीक स्थिति निर्धारित की जा सके, जिससे रिसेक्शन में मदद मिलेगी और ईजीजे (EGJ) के संरक्षण में सहायता मिलेगी।

लैप्रोस्कोपी में ट्यूमर की सतह पर लगे डाई के निशान से ट्यूमर की सीमा का पता चला (चित्र 3)। पेट को ट्यूमर के ठीक बगल में लगभग 1 सेमी का मार्जिन रखते हुए खोला गया। पूरे ट्यूमर को हर तरफ कम से कम 1 सेमी का मार्जिन रखते हुए हार्मोनिक स्केल्पेल से हटाया गया। (चित्र 4) इस विधि का उपयोग करके ईजीजे की पिछली और बाईं पार्श्व दीवार को संरक्षित किया जा सका। (चित्र 5) मुख्य ट्यूमर के साथ कुछ छोटे नोड्यूल भी देखे गए और उन्हें भी हटाया गया। पूरे दोष को वी-लॉक 3-0 निरंतर सिलाई के साथ एक ही परत में बंद कर दिया गया। (चित्र 6) सिलाई की रेखा से किसी भी तरह के रिसाव को दूर करने के लिए इंट्राऑपरेटिवली इंसुफ्लेशन टेस्ट किया गया। फीडिंग जेजुनोस्टॉमी भी की गई।

जेजुनोस्टॉमी के माध्यम से पोषण, पोस्टऑपरेटिव डे 1 से शुरू किया गया। पोस्टऑपरेटिव डे (पीओडी) 5 पर की गई ओरल गैस्ट्रोग्राफिन स्टडी में ईजीजे के पार कंट्रास्ट का मुक्त प्रवाह दिखा, और सचर लाइन के पार डाई का कोई रिसाव नहीं था। डाई स्टडी के बाद ओरल डाइट शुरू की गई। उन्होंने बिना किसी रिफ्लक्स की शिकायत के, अच्छी तरह से ओरल डाइट सहन की और पीओडी 6 पर उन्हें डिस्चार्ज कर दिया गया।

हिस्टोपैथोलॉजी में स्पिंडल सेल ट्यूमर पाया गया, जो सी-किट और सीडी34 रिसेप्टर्स के लिए नेगेटिव था, जिससे लेयोमायोमा के निदान की पुष्टि हुई।

चित्र 1:यूजीआई एंडोस्कोपी में ईजीजे के पास सबम्यूकोसल उभार दिखाई दे रहा है।

चित्र 2:पीईटी स्कैन की तस्वीरों में पेट की छोटी वक्रता के साथ एक अतिसक्रिय घाव दिखाई दे रहा है, जो गैस्ट्रिक कैविटी में फैला हुआ है।

चित्र 3:मिथाइलीन ब्लू से इंजेक्ट किया गया ट्यूमर।

चित्र 4:मार्जिन के साथ ट्यूमर रिसेक्शन

चित्र 5:ट्यूमर को हटाने के बाद ईजीजे, जिसमें अन्नप्रणाली में राइल ट्यूब दिखाई दे रही है।

चित्र 6:पुनर्निर्मित गैस्ट्रो-एसोफेगल जंक्शन

चर्चा

ईजीजे ट्यूमर सर्जन के लिए एक चुनौती पेश करते हैं क्योंकि इनसे विकृति, स्टेनोसिस और समग्र पोस्ट-सर्जरी जटिलताओं का खतरा अधिक होता है, जिससे जीवन की गुणवत्ता कम हो जाती है। ईजीजे ट्यूमर के लिए कुछ सर्जिकल प्रक्रियाओं में ओपन या लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण, फंडोप्लिकेशन के साथ या बिना, लैप्रोस्कोपिक ट्रांस गैस्ट्रिक दृष्टिकोण, संयुक्त एंडोस्कोपिक और लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण, प्रॉक्सिमल गैस्ट्रक्टॉमी या यहां तक कि एसोफेक्टॉमी शामिल हैं।6-11 ईजीजे के पास एसएमटी के रिसेक्शन के लिए एमआईएस पर केंद्रित कई श्रृंखलाएं रही हैं, जिनमें यह निष्कर्ष निकाला गया है कि यह एक सुरक्षित और तर्कसंगत दृष्टिकोण है।^6-11

हुआंग एट अल.¹¹अपने पूर्वव्यापी अध्ययन में, जिसमें सबम्यूकोसल ट्यूमर (एसएमटी) वाले 909 पेशेंट्स शामिल थे, उन्होंने एंडोस्कोपिक दृश्य के आधार पर ईजीजे क्षेत्र को 4 क्षेत्रों में विभाजित किया, जिनका माइनर गैस्ट्रैक्टोमी कराने वाले पेशेंट्स में उपयोग किया गया:

ज़ोन 1 में वे ट्यूमर शामिल थे जो ईजीजे के वेंट्रल पहलू (अग्र भाग) पर स्थित थे।
ज़ोन 2 में वे ट्यूमर थे जो ईजीजे के फंडस (ग्रेटर कर्वेचर) की तरफ स्थित थे।
ज़ोन 3 में वे ट्यूमर शामिल थे जो ईजीजे के पृष्ठीय भाग (पश्च दीवार) पर स्थित थे।
ज़ोन 4 में ईजीजे क्षेत्र के छोटे वक्रता वाले हिस्से में स्थित ट्यूमर पाए गए।

ज़ोन 2 में स्थित अधिकांश ट्यूमर लैप्रोस्कोपिक रूप से निकाले गए (82% बनाम 18%)।

ज़ोन 1, 3 और 4 में, एसएमटी (SMT) को अक्सर लैपरोटॉमी द्वारा रिसेक्ट किया गया।

ज़ोन 2 में एसएमटी को छोड़कर, लैपरोटॉमी द्वारा की गई रिसेक्शन की दर 59% थी। उन्होंने यह भी देखा कि 5 सेंटीमीटर से अधिक आकार वाले ट्यूमर में मेजर गैस्ट्रक्टॉमी या एसोफैगोगैस्ट्रक्टॉमी होने की संभावना अधिक होती है।

यहां, हम एक बड़े ट्यूमर का मामला प्रस्तुत कर रहे हैं, जो लगभग 6 सेंटीमीटर का था और ईजीजे के ठीक नीचे, छोटी वक्रता पर स्थित था, जिससे स्टेपलर से रिसेक्शन करना मुश्किल हो गया। चूंकि ट्यूमर एंडोफाइटिक था, इसलिए यह निर्णय लिया गया कि ट्यूमर के स्थान को प्रीऑपरेटिव रूप से चिह्नित किया जाए, जिससे हमें ट्यूमर के पास गैस्ट्रोटोमी के सटीक स्थान को निर्धारित करने में मदद मिली और 1 सेंटीमीटर मार्जिन के साथ ट्यूमर को हटाने में मदद मिली, जिससे ईजीजे का कम से कम 1/2 परिधि बचा। दोष को बंद कर दिया गया और फीडिंग जेजुनोस्टॉमी की गई क्योंकि इस साइट पर रिसाव का बहुत अधिक खतरा होता है। इस तकनीक ने हमें मुख्य घाव के ठीक बगल में स्थित छोटे घावों को हटाने में भी मदद की, जो तब स्पष्ट हो गए जब ट्यूमर को हटाया जा रहा था, जिससे सभी ट्यूमर द्रव्यमानों का पूर्ण निष्कासन सुनिश्चित हुआ। हमारे पेशेंट में पोस्टऑपरेटिव रूप से डिस्फेजिया या रिफ्लक्स के कोई लक्षण नहीं थे, जो रिसेक्शन के प्रति हमारे दृष्टिकोण को सही ठहराते हैं।

संदर्भ

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