केस रिपोर्ट: मिड पाम लेवल पर हैंड रिप्लेन्टेशन

परिचय

हाथ का एम्पुटेशन एक गंभीर चोट है जिससे शरीर की छवि, पहचान की भावना और कार्यात्मक और मनोवैज्ञानिक प्रभाव में कमी आती है, जिससे हर तरह से जीवन की गुणवत्ता बहुत कम हो जाती है। इसलिए, सफल कार्यात्मक परिणाम प्राप्त करने के लिए शुरुआती री-प्लांटेशन के महत्व को कम करके नहीं आंका जा सकता। एलेक्सिस कैरेल, जिन्हें 1912 में वैस्कुलर एनास्टोमोसिस तकनीक के विकास के लिए नोबेल पुरस्कार मिला, उन्होंने 1906 में एक पूर्ण रूप से कटे हुए कुत्ते के पिछले अंग में पहली एक्सट्रीमिटी रीप्लांटेशन की।

1962 में माल्ट और मैकखान द्वारा की गई पहली सफल आर्म रीप्लांटेशन सर्जरी के बाद, और उसके तुरंत बाद 1964 में चेन द्वारा की गई हैंड रीप्लांटेशन सर्जरी के बाद, हैंड रीप्लांटेशन एक स्थापित और मानक प्रक्रिया बन गई है।^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital? 2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital? 3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital? 4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital? 5. What are the risks and complications associated with surgeries at Max Hospital? 6. What is the recovery process after surgery at Max Hospital? 7. What are the different types of anesthesia used during surgeries at Max Hospital? 8. What are the different types of pain management techniques used after surgery at Max Hospital? 9. What are the different types of rehabilitation programs offered after surgery at Max Hospital? 10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}

केस

हमारी पेशेंट 20 साल की महिला थी, जो इमरजेंसी डिपार्टमेंट में आई। उसके दाहिने (प्रमुख) हाथ का मध्य हथेली के स्तर पर पूरी तरह से एम्पुटेशन (अंग-विच्छेदन) हुआ था, जिसमें चारों उंगलियां शामिल थीं, लेकिन अंगूठा सुरक्षित था। यह चोट एक फैक्ट्री में लगी, जहां वह एक तेज फोम कटिंग मशीन के पास खड़ी थी और उसका हाथ गलती से मशीन में फंस गया। कटे हुए हिस्से को एक प्लास्टिक बैग में रखकर बर्फ पर रखा गया और उसके रिश्तेदार उसे लेकर आए, और कटे हुए हिस्से को एक कपड़े से ढका गया था। पेशेंट चोट लगने के 30 मिनट के भीतर हमारे इमरजेंसी में पहुंची।

प्रक्रिया

जब पेशेंट को सर्जरी के लिए तैयार किया जा रहा था और उसे ऑपरेशन थिएटर में ले जाया जा रहा था, तो एक महत्वपूर्ण समय बचाने वाला कदम था, कटे हुए अंग की बेंच सर्जरी। यहाँ, सभी रक्त वाहिकाएँ, नसें और टेंडन, मैग्निफिकेशन वाले लूप के नीचे पहचाने गए और उन्हें टैग किया गया। रक्त वाहिकाओं को क्षतिग्रस्त एडवेंटिशिया को हटाकर तैयार किया गया, और घायल नसों और टेंडन की डीब्रिडमेंट की गई। यह बेंच सर्जरी, री-प्लांटेशन सर्जरी में एक महत्वपूर्ण समय बचाने वाला कदम है।

जनरल एनेस्थीसिया और टूर्निकेट कंट्रोल के तहत, दाहिने हाथ के कटे हुए हिस्से को भरपूर मात्रा में सेलाइन से अच्छी तरह धोया गया, फिर इसकी जांच की गई और क्षतिग्रस्त संरचनाओं की पहचान की गई। एम्पुटेशन का स्तर तिरछा था, जिसमें इंडेक्स फिंगर के एमसीपी जोड़ को शामिल किया गया था, जो विकर्ण रूप से, समीपस्थ और मध्य की ओर 5वें मेटाकार्पल के आधार तक फैला हुआ था, जो पामर आर्च के ठीक नीचे था।

हथेली की तरफ मौजूद न्यूरोवैस्कुलर संरचनाओं और फ्लेक्सर टेंडन, साथ ही, पीठ की तरफ मौजूद नसों और एक्सटेंसर टेंडन को चिह्नित किया गया।

मेटाकार्पल की हड्डियों के सिरे कुछ मिलीमीटर से छोटे किए गए और कटे हुए हाथ के साथ संरेखित किए गए, और के वायर (1.2 मिमी) का उपयोग करके कठोर फिक्सेशन किया गया। इंडेक्स फिंगर के मेटाकार्पोफैलेंजियल (एमसीपी) जोड़ को एमसीपी जोड़ के विच्छेदन के कारण हटाना पड़ा और आर्थ्रोडेसिस किया गया। इसके बाद, सभी उंगलियों के फ्लेक्सर डिजिटोरम प्रोफंडस टेंडन को संशोधित केसलर तकनीक का उपयोग करके 3-0 प्रोलीन और पैरिटेनॉन के लिए 5-0 प्रोलीन से ठीक किया गया। एक्सटेंसर टेंडन के लिए भी इसी विधि का उपयोग किया गया।

माइक्रोस्कोप के नीचे चार सामान्य डिजिटल आर्टरीज़ और डोर्सल वेन्स को 9-0 नायलॉन का उपयोग करके एनास्टोमोस किया गया। डिजिटल नर्व्स को 9-0 नायलॉन का उपयोग करके जोड़ा गया और फिर इसे फाइब्रिन ग्लू से मजबूत किया गया। रक्तस्राव को नियंत्रित किया गया, त्वचा को बंद किया गया और एक डोर्सल स्लैब लगाया गया।

पेशेंट को लगातार डेक्सट्रान-40 इन्फ्यूजन देना शुरू किया गया। उन्हें रात भर निगरानी और उंगलियों में रक्त प्रवाह की प्रति घंटे जांच के लिए इंटेंसिव केयर यूनिट (आईसीयू) में स्थानांतरित किया गया, और बाद में 24 घंटे के बाद उन्हें वार्ड में स्थानांतरित कर दिया गया। चोट लगने से लेकर सर्जरी पूरी होने तक का कुल समय लगभग 12 घंटे था।

परिणाम

पेशेंट ने सर्जरी को अच्छी तरह से सहन किया, उन्हें 24 घंटे के लिए सर्जिकल आईसीयू में रखा गया, और हर घंटे कैपिलरी रिफिल टाइम के माध्यम से उनकी निगरानी की गई, और ऑक्सीजन सैचुरेशन प्रोब से लगातार निगरानी की गई। 24 घंटे बाद, उन्हें एंटीबायोटिक और एनाल्जेसिक दवाओं के साथ वार्ड में स्थानांतरित कर दिया गया।

उन्हें सर्जरी के बाद पांचवें दिन डिस्चार्ज कर दिया गया, और सभी उंगलियों में रक्त का प्रवाह अच्छा था और घाव भी ठीक से भरा हुआ था।

चर्चा

क्लेनर्ट और अन्य लोगों ने 1963 में आंशिक रूप से कटे हुए अंगूठे में रक्त प्रवाह को फिर से स्थापित करने के लिए पहली डिजिटल आर्टरीज एनास्टोमोसिस सर्जरी की।²माइक्रो वैस्कुलर एनास्टोमोसिस का उपयोग करके एक पूरी उंगली के कटे हुए हिस्से को फिर से जोड़ने की पहली सर्जरी 1965 में कोमात्सु और तमाई द्वारा की गई थी।³पिछले कुछ दशकों में, उपलब्ध मैग्निफिकेशन, उपलब्ध उपकरणों और सर्जन के कौशल के संदर्भ में इन माइक्रोवैस्कुलर तकनीकों में बहुत सुधार हुआ है।

हमारे एक ऐसे पेशेंट के मामले में, जो चोट लगने के 30 मिनट के भीतर हॉस्पिटल पहुंचे, उन्हें अगले दो घंटों के भीतर सर्जरी के लिए ले जाया गया। एम्पुटेशन (अंग-विच्छेदन) की चोटों में समय (यानी, चोट लगने से लेकर अंग में रक्त प्रवाह को फिर से स्थापित करने तक का समय) के महत्व को कम करके नहीं आंका जा सकता है, और यह सबसे महत्वपूर्ण कारक है जो परिणाम निर्धारित करता है।

काटे गए अंग 12 घंटे तक गर्म इस्केमिया और 24 घंटे तक ठंडे इस्केमिया को सहन कर सकते हैं। अन्य बड़े अंगों के कटने की स्थिति में, गर्म इस्केमिया 6 घंटे और ठंडा इस्केमिया 12 घंटे तक सहन किया जा सकता है, क्योंकि उनमें मांसपेशियों की मात्रा अधिक होती है।

एक और महत्वपूर्ण बात है, कटे हुए अंग को सुरक्षित रखना। ज़्यादातर लोग कटे हुए अंग को सीधे बर्फ पर रखकर ले जाते हैं। यह त्वचा और अन्य ऊतकों के लिए हानिकारक होता है और इससे नेक्रोसिस जल्दी हो सकता है।

'कोल्ड इस्केमिया' शब्द वास्तव में कटे हुए अंग को सुरक्षित रखने की उस विधि को दर्शाता है जिसका वर्णन किया गया है। कटे हुए अंग को सुरक्षित रखने का सही तरीका यह है कि कटे हुए अंग को साफ, नम कपड़े में लपेटें, उसे एक सीलबंद प्लास्टिक बैग में रखें और फिर उस बैग को बर्फ या बर्फ के ठंडे पानी में रखें। शरीर के अंग को सीधे पानी या बर्फ में प्लास्टिक बैग का उपयोग किए बिना न रखें। कटे हुए अंग को सीधे बर्फ पर न रखें। सूखी बर्फ का उपयोग न करें क्योंकि इससे अंग में ठंड लग सकती है और उसे नुकसान पहुँच सकता है। बर्फ वाले इस बैग को 4 डिग्री सेल्सियस पर फ्रिज में रखना चाहिए।⁴

अंग-विच्छेदन के बाद, कटे हुए हिस्से पर की जाने वाली बेंच सर्जरी का मुख्य उद्देश्य उन संरचनाओं को चिह्नित करना है जिन्हें हम आपस में जोड़ना चाहते हैं। यह प्रक्रिया तब की जाती है जब पेशेंट को ओआर में ले जाने की तैयारी चल रही होती है, और कटे हुए हिस्से को तैयार किया जा रहा होता है। ये कुछ घंटे (आमतौर पर 1-3 घंटे, जो हॉस्पिटल और पेशेंट की स्थिति पर निर्भर करता है) बहुत महत्वपूर्ण होते हैं और परिणामों पर बहुत अधिक प्रभाव डालते हैं। यदि एक से अधिक टीम उपलब्ध है, तो एनास्टोमोसिस के लिए एक अतिरिक्त जोड़ी हाथों की उपलब्धता को भी दर्ज किया जाता है, जिससे बेहतर परिणाम प्राप्त करने में मदद मिलती है।⁵

सर्जरी के दौरान, एनास्टोमोसिस और फिक्सेशन का क्रम, जो बताया गया है, वह मैक्रो से माइक्रो की ओर होता है, यानी बोन-टेंडन-वैस्कुलर-नर्व-स्किन, और अब लगभग हर जगह इसी क्रम का पालन किया जाता है।⁶

इंट्रा-ऑपरेटिव लो मॉलिक्यूलर वेट डेक्सट्रान या हेपरिन शुरू करने का निर्णय, माइक्रो-सर्कुलेशन को बेहतर बनाने के एक तरीके के रूप में, अलग-अलग सेंटरों में अलग-अलग होता है, लेकिन हमारे प्रोटोकॉल के अनुसार, वैस्कुलर एनास्टोमोसिस के समय डेक्सट्रान-40 को 40 मिली/घंटा की दर से शुरू किया जाता है और पोस्ट-ऑप के 5वें दिन तक जारी रखा जाता है, और उसके बाद 3 सप्ताह के लिए एंटीप्लेटलेट दवा निर्धारित की जाती है।