मैंडिबुलर रिकंस्ट्रक्शन के लिए ओस्टियो-क्यूटैनियस स्कैपुला फ्लैप: मुश्किल परिस्थितियों में एक विश्वसनीय विकल्प।

परिचय

सिर और गर्दन की विकृतियों का सफल पुनर्निर्माण करने के लिए मैक्सिलोमैंडिबुलर कॉम्प्लेक्स और आसपास के नरम ऊतकों की संरचना और कार्य के बारे में जानकारी होना आवश्यक है। मुंह के कैंसर के लिए की जाने वाली एब्लेटिव सर्जरी, जिसके कारण मैंडिबुलर डिस्कंटिन्यूटी होती है, इससे जीभ और सुप्राहायॉइड मांसपेशियों के लिए समर्थन कम हो जाता है, जिससे वायुमार्ग प्रभावित होता है और पेशेंट को गंभीर कार्यात्मक और कॉस्मेटिक समस्याएं होती हैं।^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital? 2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital? 3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital? 4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital? 5. What are the risks and complications associated with surgeries at Max Hospital? 6. What is the recovery process after surgery at Max Hospital? 7. What are the different types of anesthesia used during surgeries at Max Hospital? 8. What are the different types of pain management techniques used after surgery at Max Hospital? 9. What are the different types of rehabilitation programs offered after surgery at Max Hospital? 10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}मैक्स हॉस्पिटल में, जबड़े की हड्डियों की कमियों को ठीक करने के लिए बोन रिकंस्ट्रक्शन सर्जरी करना ज़रूरी है, ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि मरीज़ को अच्छी तरह से काम करने वाली और देखने में अच्छी लगने वाली हड्डी मिल सके।^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital? 2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital? 3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital? 4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital? 5. What are the risks and complications associated with surgeries at Max Hospital? 6. What is the recovery process after surgery at Max Hospital? 7. What are the different types of anesthesia used during surgeries at Max Hospital? 8. What are the different types of pain management techniques used after surgery at Max Hospital? 9. What are the different types of rehabilitation programs offered after surgery at Max Hospital? 10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}

फ्री फिब्यूला ओस्टियो-क्यूटैनियस फ्लैप (एफएफओसीएफ) आसानी से उपलब्ध होने, डोनर साइट पर कम जटिलताएं, उत्कृष्ट बोन स्टोक की उपलब्धता, संभावित मल्टीपल ऑस्टियोटॉमीज़, पर्याप्त पेडीकल लेंथ और इंट्राऑपरेटिव टू-टीम सर्जिकल अप्रोच के कारण मैंडिबुलर रिकंस्ट्रक्शन की दुनिया में सबसे अधिक उपयोग किया जाता है।²इस वजह से, अधिकांश रिकंस्ट्रक्टिव सर्जनों के बीच मैंडिबुलर रिकंस्ट्रक्शन के लिए एफएफओसीएफ सबसे बेहतर विकल्प है, और यह बिल्कुल सही भी है। हालांकि, एफएफओसीएफ की कुछ सीमाएं हैं, जिसके कारण इसका व्यापक उपयोग नहीं किया जा सकता। दुर्लभ वैस्कुलर असामान्यताएं, जैसे कि पेरोनिया मैगना, एफएफओसीएफ के उपयोग के लिए एक पूर्ण निषेध हैं, और इसकी घटना दर 7% बताई गई है।^3,4निचले अंगों में गंभीर एथेरोस्क्लेरोटिक रोग और जटिल ओरो-मैन्डिबुलर दोषों वाले पेशेंट्स के लिए एक वैकल्पिक बोन फ्लैप की आवश्यकता भी होती है। डीप सर्कम्फ्लेक्स इलियाक आर्टरी (डीसीआईए) फ्लैप, फ्री स्कैपुला ओस्टियो-क्यूटेनियस फ्लैप (एफएसओसीएफ) या फ्री रेडियल आर्टरी ओस्टियो-क्यूटेनियस फ्लैप कुछ ऐसे विकल्प हैं जिन्हें वर्षों से प्रस्तावित किया गया है।⁵एफएसओसीएफ, मैंडिबुलर डिफेक्ट को ठीक करने में एक व्यवहार्य विकल्प है।^{5, 6}यह सभी रिकंस्ट्रक्टिव सर्जनों के लिए एक महत्वपूर्ण फ्लैप है, जो मुश्किल परिस्थितियों से निपटने के लिए एक विकल्प के रूप में काम आता है।

केस 1: पैर की वैस्कुलर असामान्यता।

52 वर्षीय एक पुरुष पेशेंट में दाएं निचले जिंजिवो-बकल सल्कस की स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा (एससीसी) का निदान किया गया, जो नैदानिक रूप से मैंडिबल से जुड़ा हुआ था, लेकिन बाहरी त्वचा या किसी भी महसूस होने वाले नोड्स को शामिल नहीं करता था। ऑपरेशन से पहले किए गए कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन में हड्डी के क्षरण दिखाई दिए, इसलिए इसे स्टेज 4, टी4एन0एम0 माना गया। पेशेंट के लिए बाएं पहले प्रीमोलर से दाएं मैंडिबल के कोण तक एक सेगमेंटल मैंडिब्युलेक्टॉमी की योजना बनाई गई थी। नैदानिक रूप से, दोनों एंटीरियर टिबियल आर्टरी (एटीए) और पोस्टीरियर टिबियल आर्टरी (पीटीए) की धड़कन टखने के जोड़ के आसपास महसूस की जा सकती थी। एक प्री-ऑपरेटिव अल्ट्रासोनोग्राफी की गई, जिसमें एटीए और पीटीए की उपस्थिति त्रि-फेसिक प्रवाह पैटर्न के साथ दिखाई दी। पुनर्निर्माण के लिए बाएं तरफ के ओस्टियो-क्यूटेनियस फ्री फिब्यूला फ्लैप (एफएफओसीएफ) का उपयोग करने की योजना बनाई गई थी। हालांकि, इंट्रा-ऑपरेटिव फ्लैप संग्रह के दौरान, पीटीए की अनुपस्थिति देखी गई। एक अधिक विस्तृत और व्यापक इंट्रा-ऑपरेटिव अल्ट्रासोनोग्राफी से पता चला कि टिबियो-पेरोनियल ट्रंक का विभाजन टखने के जोड़ के ठीक ऊपर हुआ था, जिससे सामान्य संवहनी संरचना का एक गलत नैदानिक प्रभाव पड़ा (चित्र 1ए)।

बाएं तरफ़ के ओस्टियो-क्यूटैनियस स्कैपुला फ्लैप (दाहिने हाथ का इस्तेमाल करने वाले व्यक्ति) के साथ आगे बढ़ने का निर्णय लिया गया। 2 बोन सेगमेंट (सेंटर और दाएं पार्श्व भाग) और इंट्राओरल डिफेक्ट के लिए एक क्यूटैनियस पैडल के साथ पुनर्निर्माण की योजना बनाई गई। 7 सेमी के एक पार्श्व सेगमेंट और 3.5 सेमी के एक केंद्र सेगमेंट की आवश्यकता थी, साथ ही 10 x 5 सेमी के स्किन पैडल की भी आवश्यकता थी। हमने सर्कम्फ्लेक्स स्कैपुलर आर्टरी पर आधारित स्कैपुला की पार्श्व सीमा को निकालने की योजना बनाई, जिसमें स्किन पैडल को क्यूटैनियस परफोरेटर द्वारा आपूर्ति की जाती है। स्कैपुला के कोण को भी एंगुलर ब्रांच पर आधारित करके निकाला गया, जो थोरैकोडॉर्सल आर्टरी से निकलती है (चित्र 1बी)।

एक सिंगल ऑस्टियोटॉमी की गई और एक लो प्रोफाइल 2.5 मिमी लॉकिंग रिकॉन प्लेट के साथ फिक्सेशन किया गया। 8-0 एथिलीन का उपयोग करके, इंटरप्टेड सिंपल सचरिंग तकनीक का उपयोग करके, चेहरे की धमनी और आंतरिक जुगुलर नस (आईजेवी) की एक सहायक शाखा के साथ एनास्टोमोसिस किया गया। म्यूकोसल दोष को फिर से बनाने के लिए कटानियस पैडल को इंट्राओरली प्लग किया गया। कटानियस पैडल और दोनों बोन सेगमेंट में स्वस्थ, स्पष्ट रक्तस्राव की पुष्टि की गई।

सर्जरी के बाद की अवधि सामान्य रही। 2 सप्ताह में टांके निकालकर घाव को पूरी तरह से भरने दिया गया (चित्र 1सी)। पेशेंट को उनकी निर्धारित रेडियोथेरेपी जारी रखी गई। डोनर साइट पर कंधे की गतिशीलता में थोड़ी शुरुआती कमी के अलावा कोई अन्य समस्या नहीं थी। समय के साथ, सुपरवाइज्ड फिजियोथेरेपी के माध्यम से इसे पूरी तरह से ठीक कर दिया गया।

केस 2: बड़ी मात्रा में सॉफ्ट टिश्यू और कम मात्रा में बोन की आवश्यकता।

45 वर्षीय पुरुष में, जिसके बाएं गाल की श्लेष्म झिल्ली में स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा (एससीसी) था, एक बाइट कंपोजिट रिसेक्शन (सेगमेंटल मैंडिब्युलेक्टॉमी + अपर एल्वियोलेक्टॉमी + 8 x 6 सेंटीमीटर के क्षेत्र की त्वचा का रिसेक्शन) की योजना बनाई गई थी। हटाने के लिए निर्धारित मैंडिबुलर सेगमेंट बाएं कैनाइन से बाएं कोण तक था (चित्र 2ए)।

दोष का विश्लेषण करने पर, यह पाया गया कि बोन की आवश्यकता 6.5 सेमी की एक सीधी खंड थी। दूसरी ओर, सॉफ्ट टिश्यू की आवश्यकता काफी अधिक थी, जिसमें पूरे बक्कल म्यूकोसा को शामिल किया गया था, जो हेमिपैलेट तक फैला हुआ था (आगे की ओर मैक्सिलरी केनाइन तक) और इसमें त्वचा का एक बड़ा हिस्सा निकालना था। इस तरह के दोषों के लिए फ्री फ्लोइंग ओस्टियो-क्यूटानियस फ्लैप (FFOCF) चुनौतीपूर्ण हो सकता है, क्योंकि फिब्यूला के साथ परफोरेटर की उत्पत्ति परिवर्तनशील होती है और सेप्टल अटैचमेंट के कारण त्वचा की गतिशीलता सीमित होती है। इसलिए, इलेक्टिव फ्री स्कैपुला ओस्टियो-क्यूटानियस फ्लैप की योजना बनाई गई।

त्वचा में छेद करने वाली धमनी को एक हैंडहेल्ड डॉपलर से चिह्नित किया गया। स्कैपुला की पार्श्व सीमा के समानांतर 20 x 6 सेंटीमीटर का एक कटानियस पैडल और स्कैपुला की पार्श्व सीमा के साथ 6.5 सेंटीमीटर का एक बोन सेगमेंट लिया गया। बोन को 2.5 मिमी के रिकॉन प्लेट से ठीक किया गया। चेहरे की धमनी और आईजेवी सहायक धमनी के साथ धमनी एनास्टोमोसिस किया गया। लंबी परफोरेटर लंबाई और बोन सेगमेंट पर एक बिंदु पर अटैचमेंट ने इस मल्टीप्लेनर कॉम्प्लेक्स ओरल डिफेक्ट के लिए अबाधित गतिशीलता की अनुमति दी (चित्र 2बी)। डोनर साइट को प्राथमिक रूप से बंद कर दिया गया। पेशेंट में बिना किसी समस्या के रिकवरी हुई और समय पर सहायक थेरेपी दी गई (चित्र 2सी)।

चर्चा

टेलर एट अल. ने टिबियल दोषों के पुनर्निर्माण के लिए ओसियस फ्री फिब्यूला फ्लैप के उपयोग का वर्णन किया।⁷इसके बाद, चेन ने 1983 में पहली फाइबुला ऑस्टियोक्युटेनियस फ्री फ्लैप सर्जरी का वर्णन किया।⁸हिडाल्गो ने 1989 में मैंडिबुलर रिकंस्ट्रक्शन में फ्री फिब्यूला फ्लैप के उपयोग की जानकारी दी।⁹पिछले दो दशकों में, कई कारणों से फ्री फिब्यूला फ्लैप, मैंडिबुलर दोषों के पुनर्निर्माण में एक मानक प्रक्रिया बन गया है। बड़े वैस्कुलराइज़्ड बोन और कई ऑस्टियोटॉमी के कारण, लगभग पूरे मैंडिबल का पुनर्निर्माण करना संभव हो जाता है। पेरोनियल आर्टरी और वेने कमिटेंटेस का आकार सिर और गर्दन के क्षेत्र में मौजूद रक्त वाहिकाओं के आकार से काफी मिलता-जुलता है, जिससे माइक्रोएनास्टोमोसिस आसान हो जाता है।¹⁰एब्लेटिव और रिकंस्ट्रक्टिव सर्जन दोनों एक साथ सर्जरी कर सकते हैं, जिससे कुल सर्जरी का समय कम हो जाता है। फिबुला की बाइकोर्टिकल प्रकृति ने डेंटल इम्प्लांट्स को सफलतापूर्वक ऑस्टियोइंटीग्रेट करने की क्षमता दिखाई है, जिससे ओरोमैन्डिबुलर पुनर्वास में मदद मिलती है।11

इन फायदों के बावजूद, फ्री फिब्यूला फ्लैप में कुछ अंतर्निहित सीमाएँ हैं। पेरोनिया आर्टेरिया मैग्ना एक अच्छी तरह से प्रलेखित भिन्नता है। पॉपलिटियल आर्टरी की शाखाओं के पैटर्न के लिए वर्गीकरण लिप्पर्ट द्वारा और बाद में किम एट अल. द्वारा प्रस्तावित किया गया है।¹²किम और अन्य लोगों द्वारा किए गए एक अध्ययन में, उन्होंने 1000 फेमोरल एंजियोग्राम से 75 अलग-अलग मामलों की पहचान की और उन्हें क्लास 1 (पॉपलिटियल आर्टरी शाखाएं घुटने के नीचे), क्लास 2 (शाखा घुटने पर या उससे ऊपर होती है) और क्लास 3 (हाइपोप्लास्टिक/एप्लास्टिक टिबियल आर्टरीज़, जिसमें डिस्टल सप्लाई में बदलाव होता है) के रूप में वर्गीकृत किया। क्लास 3 पेरोनिया मैग्ना में, पैर की रक्त आपूर्ति पूरी तरह से पेरोनियल आर्टरी पर निर्भर होती है, और फ्री फिबुलर फ्लैप लेने से पैर में इस्किमिया हो सकता है। निचले अंगों में एलेंस टेस्ट के समान कोई टेस्ट नहीं है, जिससे यह पता लगाया जा सके कि पैर पेरोनियल आर्टरी पर किस हद तक निर्भर है, जिससे सर्जरी से पहले नैदानिक मूल्यांकन करना मुश्किल हो जाता है। सर्जरी से पहले निचले अंगों की सीटी एंजियोग्राफी जैसी वैस्कुलर इमेजिंग प्राप्त करना आदर्श है, हालांकि यह सभी मामलों में आर्थिक रूप से संभव नहीं है। हालांकि यह पूरी तरह से सटीक नहीं है, हम केवल तभी सीटी एंजियोग्राफी करते हैं जब पैर में एटीए और पीटीए पल्सेशन मौजूद न हो। इसी तरह, क्लेमेंज़ा और अन्य लोगों ने अपने अध्ययन में दिखाया है कि नैदानिक ​​स्पर्श परीक्षण अभी भी सर्जनों द्वारा सबसे अधिक उपयोग की जाने वाली तकनीक है। यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि सीटी एंजियोग्राफी, एमआर एंजियोग्राफी और कलर डॉपलर तकनीकों की संवेदनशीलता और विशिष्टता को प्रीऑपरेटिव वैस्कुलर मैपिंग के लिए सत्यापित करने के लिए पर्याप्त प्रकाशित अध्ययन नहीं हैं।^{13, 14}हमारे मामले में, प्री-ऑपरेटिव कलर डॉपलर के बावजूद, हम टिबिओ-पेरोनियल ट्रंक के असामान्य निचले विभाजन की पहचान करने में असमर्थ रहे। परिधीय संवहनी रोग की उपस्थिति या क्लॉडिकेशन जैसे लक्षण भी इस फ्लैप के उपयोग के लिए एक विपरीत संकेत हैं, क्योंकि इसमें गंभीर एथेरोस्क्लेरोटिक रोग होता है।

जटिल ओरोमैंडिबुलर दोष बहु-स्तरीय होते हैं और इसमें बक्कल म्यूकोसा, मुंह का तल, तालू और त्वचा शामिल होती है। हालांकि, एफएफओसीएफ (FFOCF) के साथ प्रचुर मात्रा में त्वचा उपलब्ध होती है, लेकिन यह एक सेप्टम के साथ हड्डी से जुड़ी होती है और इसमें छोटी परफोरेटर लंबाई होती है। यह सेप्टल लगाव 3डी दोषों को फिर से बनाने में त्वचा के स्वतंत्र रूप से हिलने में बाधा डालता है। इसे चिमेरिज्म या कई फ्लैप्स का उपयोग करके दूर किया जा सकता है, जिससे प्रत्येक फ्लैप को स्वतंत्र रूप से हिलाया जा सके। हालांकि, यह पेरोनियल धमनी के साथ परफोरेटरों के शारीरिक स्थान और उत्पत्ति पर निर्भर करता है। चिमेरिज्म के लिए कभी-कभी कई सेटों में एनास्टोमोसिस करने की भी आवश्यकता हो सकती है। इसलिए, यह सभी पेशेंट्स में संभव नहीं हो सकता है।

ये स्थितियां एफएफओसीएफ (FFOCF) को या तो असंभव (जैसे वैस्कुलर एनोमलीज, जैसे पेरोनिया मैगना) या कम आदर्श (जैसे जटिल ओरोमैंडिबुलर दोष जिनमें बड़ी मात्रा में सॉफ्ट टिश्यू की आवश्यकता होती है) बना देती हैं। स्कापुला ऑस्टियो-क्यूटैनियस फ्लैप पर्याप्त मात्रा में सॉफ्ट टिश्यू के साथ एक मजबूत बोन प्रदान करता है। स्किन पैडल में बहुत अधिक गतिशीलता होती है और इसलिए इसका उपयोग मल्टीप्लेनर दोषों को फिर से बनाने के लिए किया जा सकता है। सबस्कैपुलर सिस्टम इसके घटकों के संयोजन के आधार पर चिमेरिज्म की अनुमति देता है। लैटरल स्कापुलर बॉर्डर (जिसे सर्कम्फ्लेक्स स्कापुलर आर्टरी, सीएसए द्वारा आपूर्ति की जाती है), स्कापुलर टिप (एंगुलर आर्टरी), और रिब (सेराटस एंटीरियर की शाखा) बोन घटक हैं। स्कापुला के लैटरल बॉर्डर को ग्लेनोह्यूमरल जोड़ से 1 सेमी नीचे से लेकर स्कापुलर टिप तक लिया जा सकता है। थोराकोडॉर्सल पेडिकल से निकलने वाली एंगुलर शाखा ऑस्टियोटॉमी की भी अनुमति देती है। एफएसओसीएफ (FSOCF) पर सबसे बड़ा लाभ यह है कि एक ही पेडिकल से पर्याप्त मात्रा में सॉफ्ट टिश्यू घटकों को प्राप्त किया जा सकता है। सबस्कैपुलर आर्टरी एक्सिलरी आर्टरी से निकलती है, जो बाद में सीएसए और टीडीए में विभाजित हो जाती है। स्कापुलर फासिओक्यूटैनियस और पैरास्कैपुलर फासिओक्यूटैनियस फ्लैप्स (डिसेंडिंग ब्रांच) को सीएसए द्वारा आपूर्ति की जाती है। लेटिसिमस डॉर्सी मसल और थोराकोडॉर्सल आर्टरी परफोरेटर (टीडीएपी) फ्लैप थोराकोडॉर्सल आर्टरी से प्राप्त होते हैं। सीएसए से फासिओक्यूटैनियस घटकों तक लगभग 7-10 सेमी का पेडिकल प्राप्त किया जा सकता है।15 इस तरह की मजबूत वैस्कुलर एनाटॉमी क्यूटैनियस या मायोफेशियल फ्लैप घटकों को मूल बोन से व्यापक रेंज की गति के साथ व्यवस्थित करने की अनुमति देती है। इसके अतिरिक्त, रक्त वाहिकाओं का बड़ा आकार उन्हें इंटिमल रोग से बचाता है।¹⁶

फुजिकी और अन्य लोगों ने स्कैपुला और फिबुला फ्री फ्लैप्स के उपयोग की तुलना की और पाया कि दोनों में कुल मिलाकर जटिलताओं की दर और डोनर साइट पर होने वाली समस्याओं की दर लगभग समान थी।¹⁷स्कैपुला फ्लैप्स के उपयोग से जुड़ी मुख्य चिंता कंधे में होने वाली समस्याओं से संबंधित है; हालांकि, गति की सीमा में कमी के बावजूद, पेशेंट्स के दैनिक जीवन की गतिविधियों पर इसका कोई खास असर नहीं पड़ता है।18 डोनर साइट पर मौजूद दोष को प्राथमिक रूप से बंद करने की क्षमता, स्किन ग्राफ्ट के उपयोग से बचाती है, जिससे डोनर साइट पर अपेक्षाकृत आसानी से उपचार हो पाता है। इस फ्लैप में उपलब्ध नरम ऊतकों की प्रचुरता का एक अतिरिक्त लाभ यह है कि रेडियोथेरेपी के बाद हार्डवेयर के एक्सपोजर की दर कम होती है, जिसकी तुलना फिब्यूला फ्लैप से की गई है, जैसा कि त्सांग एट अल.19 द्वारा बताया गया है। फ्री स्कैपुला फ्लैप का एक और फायदा यह है कि इसमें एफएफओसीएफ की तुलना में हड्डी की ऊंचाई अधिक होती है, जो मूल मैंडिबल से मेल खाती है, जिसके परिणामस्वरूप होंठ को बेहतर सपोर्ट मिलता है।

सर्जरी के बाद, जब हम लंबे समय तक शरीर को हिलाने-डुलाने में असमर्थ रहने से होने वाले जोखिमों की तुलना करते हैं, जैसे कि डीप वेन थ्रोम्बोसिस, एटेलेक्टेसिस और निमोनिया, तो यह देखा गया है कि जब निचले अंगों को आराम दिया जाता है, तो इन जोखिमों को कम किया जा सकता है।^{17, 18}स्कैपुला फ्लैप्स के बाद की पेरिऑपरेटिव मोर्बिडिटी की एक पूर्वव्यापी समीक्षा में पाया गया कि चलने की क्षमता में सुधार 2.7 दिनों में हुआ, जबकि फिबुला फ्लैप्स के साथ यह औसत 4 से 6 दिनों का था।²⁰कंधे को सर्जरी के बाद स्थिर रखने की आवश्यकता नहीं होती है, लेकिन एडहेसिव कैप्सुलिटिस और गति की कम हुई रेंज को रोकने के लिए शुरुआती फिजियोथेरेपी की सिफारिश की जाती है। जिन पेशेंट्स में सर्जरी के दौरान जटिलताओं का खतरा अधिक होता है, जैसे कि बुजुर्ग या खराब कार्यात्मक स्थिति वाले पेशेंट्स, उनके लिए स्कैपुला फ्लैप्स का उपयोग करना बेहतर हो सकता है, जिससे सर्जरी के बाद गतिशीलता और कार्यात्मक स्थिति में सुधार हो सके।