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सार:
टाइप 1 डायबिटीज़ मेलिटस (T1DM) क्रोनिक किडनी डिजीज (CKD) और एंड-स्टेज रीनल डिजीज (ESRD) में एक प्रमुख योगदानकर्ता है। चिकित्सीय रणनीतियों में महत्वपूर्ण प्रगति के बावजूद, T1DM का प्रबंधन दुनिया भर के डॉक्टरों के लिए एक चुनौती बना हुआ है — खासकर जब यह CKD या ESRD से जटिल हो जाता है। T1DM पेशेंट्स में CKD की शुरुआत और प्रगति से रुग्णता, मृत्यु दर, हेल्थकेयर लागत में काफी वृद्धि होती है, और जीवन की गुणवत्ता कम हो जाती है। एक साथ पैनक्रियाज़-किडनी ट्रांसप्लांट (SPKT) उन व्यक्तियों के लिए एक आशाजनक और संभावित रूप से इलाज करने वाला विकल्प प्रदान करता है, जिन्हें T1DM के कारण एडवांस्ड CKD/ESRD है, जो अंतर्निहित बीमारी और इसकी संबंधित जटिलताओं दोनों को संबोधित करता है। पैनक्रियाज़ इंसुलिन उत्पादन को पुनर्स्थापित करता है, और किडनी डायलिसिस की जगह लेता है, जिससे जीवित रहने और जीवन की गुणवत्ता में सुधार होता है। फिर भी, सीमित अंग उपलब्धता, आजीवन इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी, पेरी- और पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं का जोखिम, कई केंद्रों में विशेषज्ञता और संसाधनों की कमी, और पर्याप्त सर्जिकल और पोस्टऑपरेटिव लागतें महत्वपूर्ण चुनौतियां बनी हुई हैं। रिपोर्ट किए गए 5-वर्ष और 10-वर्ष के पेशेंट सर्वाइवल की दर क्रमशः 87%–93% और 70%–79% है। भारत से SPKT के बहुत कम मामले रिपोर्ट किए गए हैं। हम T1DM और ESRD वाले 25 वर्षीय एक युवा वयस्क के मामले की रिपोर्ट करते हैं, जिसने सफलतापूर्वक SPKT करवाया और वर्तमान में इंसुलिन और डायलिसिस-मुक्त जीवन जी रहा है।
मुख्य शब्द:डायबिटीज़ मेलिटस, पैनक्रियाज़ ट्रांसप्लांट, किडनी ट्रांसप्लांट, क्रॉनिक किडनी डिजीज़।
परिचय
सिमल्टेनियस पैनक्रियाज़-किडनी ट्रांसप्लांट (एसपीकेटी) एक सर्जिकल प्रक्रिया है, जो मुख्य रूप से टाइप 1 डायबिटीज़ मेलिटस (टी1डीएम) वाले उन पेशेंट्स के लिए उपलब्ध है, जिन्हें डायबिटिक नेफ्रोपैथी के परिणामस्वरूप एंड-स्टेज रीनल डिजीज (ईएसआरडी) विकसित हो गया है।1,2 एसपीकेटी में, पैनक्रियाज़ और किडनी दोनों को एक ही समय में, एक ही मृत डोनर से ट्रांसप्लांट किया जाता है। इस दृष्टिकोण का उद्देश्य इंसुलिन उत्पादन और रीनल फंक्शन को बहाल करना है, जिससे पेशेंट्स इंसुलिन पर निर्भर न रहें और उन्हें डायलिसिस से मुक्ति मिल सके।1,3,4
भारत में, 2013 में 340 से बढ़कर 2024 में 1,128 तक, मृत शरीर से अंगों के दान में काफी वृद्धि हुई है। अकेले अग्न्याशय ट्रांसप्लांट (पीटीए) की वार्षिक संख्या लगभग 44 थी, और 2024 में एसपीकेटी 37 मामले थे, जिसमें बहुत कम केंद्रों में समर्पित अग्न्याशय ट्रांसप्लांट कार्यक्रम थे।5 हमारा संस्थान उन संस्थानों में से एक है जिसने अग्न्याशय ट्रांसप्लांट कार्यक्रम विकसित किया।
एसपीकेटी के परिणामों पर भारत से केवल एक अध्ययन प्रकाशित हुआ है।6 हम एक ऐसे मामले की रिपोर्ट करके एसपीकेटी पर भारतीय साहित्य में योगदान करना चाहेंगे, जिसमें 25 वर्षीय पुरुष, जो टी1डीएम और ईएसआरडी से पीड़ित था, ने सफलतापूर्वक एसपीकेटी करवाया।
केस रिपोर्ट
हम 25 वर्षीय पुरुष पेशेंट के एक मामले की रिपोर्ट कर रहे हैं, जिसे टाइप 1 डायबिटीज़ (T1DM) और क्रोनिक किडनी डिजीज (CKD) था, और उसे एसपीकेटी (SPKT) पर विचार करने के लिए हमारे पास भेजा गया था। उसे 5 साल की उम्र में T1DM का पता चला था और तब से वह इंसुलिन थेरेपी पर है। उसे 19 साल की उम्र में एंड-स्टेज रीनल डिजीज (ESRD) का पता चला था और वह सप्ताह में तीन बार हेमोडायलिसिस करा रहा था। उसे एसपीकेटी की सलाह दी गई थी और 2024 में उसे ज़ोनल ट्रांसप्लांट कोऑर्डिनेशन कमेटी (ZTCC) में सूचीबद्ध किया गया और उसी के लिए प्रतीक्षा सूची में रखा गया। एक साल के इंतजार के बाद, एक कैडावेरिक पैनक्रियास और किडनी उसे आवंटित की गई।
मृत दाता 41 वर्ष के पुरुष थे, जिनका बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) 24 किग्रा/मी2 था। उन्हें न्यूनतम इनोट्रोपिक सपोर्ट पर रखा गया था। उनका एचबीए1सी, फास्टिंग ब्लड शुगर, सीरम एमाइलेज, सीरम लाइपेज और सीरम क्रिएटिनिन सामान्य सीमा के भीतर थे। वह एक स्टैंडर्ड क्राइटेरिया दाता थे। एक बार जब अंग प्राप्त करने वाली टीम द्वारा अग्न्याशय और किडनी की गुणवत्ता को स्वस्थ माना गया, तो दोनों अंगों को मृत दाता से प्राप्त किया गया। दोनों किडनी और अग्न्याशय को यूनिवर्सिटी ऑफ विस्कॉन्सिन (यूडब्ल्यू) सॉल्यूशन से परफ्यूज किया गया। अग्न्याशय और किडनी के साथ ड्यूओडेनम की बेंच पर तैयारी की गई। एक 'वाई' ग्राफ्ट को स्प्लेनिक और सुपीरियर मेसेंटेरिक धमनी से जोड़ा गया, जिसके बाद अंगों को ड्यूओडेनम को इलियम से जोड़कर ट्रांसप्लांट किया गया। पोस्टऑपरेटिव रूप से, रक्त शर्करा और मूत्र उत्पादन की प्रति घंटा निगरानी की गई। प्रक्रिया और पोस्टऑपरेटिव अवधि बिना किसी जटिलता के रही। हमारे पेशेंट को पोस्टऑपरेटिव डे (पीओडी) 1 से इंसुलिन और डायलिसिस की आवश्यकता नहीं रही। उन्हें पीओडी 3 से सामान्य आहार दिया गया और पीओडी 15 पर उन्हें छुट्टी दे दी गई। वर्तमान में, वह एसपीकेटी के बाद चार महीने से हैं और हर तीन महीने में नियमित रूप से फॉलो-अप करा रहे हैं, और इंसुलिन और डायलिसिस-मुक्त जीवन जी रहे हैं।
चर्चा
एसपीकेटी के लिए जिन पेशेंट्स पर विचार किया जाता है, उन्हें आमतौर पर निम्नलिखित मानदंडों को पूरा करना होता है: 1, 2, 5
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ऐसे पेशेंट में टाइप 1 डायबिटीज़ की पुष्टि हुई है, जो इंसुलिन थेरेपी पर हैं और जिनमें सी-पेप्टाइड का स्तर कम या न के बराबर है।
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सीकेडी स्टेज 4/5 (क्रिएटिनिन क्लीयरेंस < 15 मिलीलीटर/मिनट) या पहले से ही डायलिसिस पर।
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पहले की ट्रीटमेंट के प्रति अच्छी प्रतिक्रिया और सर्जरी तथा इम्युनोसप्रेशन को सहन करने की क्षमता।
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पिछली तारीखों के अध्ययनों और ट्रांसप्लांट रजिस्ट्री-आधारित अध्ययनों के आधार पर, टाइप 2 डायबिटीज़ मेलिटस (टी2डीएम) वाले पेशेंट्स में एसपीकेटी की भूमिका के बारे में बढ़ते प्रमाण मिल रहे हैं।
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टी2डीएम में एसपीकेटी के प्रस्तावित संकेत इस प्रकार हैं: 55 वर्ष से कम उम्र, बीएमआई < 30 किग्रा/मी2, इंसुलिन पर निर्भरता, कुल इंसुलिन की आवश्यकता < 1 यू/किग्रा आदर्श शरीर के वजन/दिन (आईबीडब्ल्यू/डी), रीनल फेलियर की उपस्थिति (डायलिसिस पर निर्भर या प्री-डायलिसिस एडवांस्ड डायबिटिक नेफ्रोपैथी जिसमें ग्लोमेरुलर फिल्ट्रेशन रेट [जीएफआर] ≤ 20 एमएल/मिन/1.73 मी2), फास्टिंग सी-पेप्टाइड < 10 एनजी/एमएल, कम कार्डियक और वैस्कुलर रोग जोखिम, और चिकित्सा और आहार संबंधी अनुपालन का इतिहास।
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क्रोनिक पैनक्रियाटाइटिस, सिस्टिक फाइब्रोसिस, सौम्य पैनक्रियाटिक ट्यूमर वाले पेशेंट्स, या पैनक्रियास के अन्य एक्सोक्राइन विकारों वाले पेशेंट्स, किडनी, लिवर या लंग के साथ मिलकर पैनक्रियास ट्रांसप्लांट या अकेले पैनक्रियास ट्रांसप्लांट के लिए भी योग्य हो सकते हैं।
यह इलाज किन स्थितियों में नहीं किया जाना चाहिए।
पूर्ण।
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महत्वपूर्ण, ऐसी हृदय संबंधी बीमारी जिसे ठीक नहीं किया जा सकता।
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सक्रिय संक्रमण, कैंसर, या सेप्सिस।
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गंभीर सह-रुग्णताएं जो सर्जरी या इम्युनोसप्रेशन को असुरक्षित बनाती हैं1,6
रिश्तेदार:
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उम्र 60 साल से ज़्यादा, बीएमआई 30 किलो/मीटर स्क्वेयर से ज़्यादा।
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पहले स्ट्रोक या गंभीर वैस्कुलर डिजीज का इतिहास।
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लगातार नशीली दवाओं का सेवन।
सर्जरी
एसपीकेटी में आमतौर पर 4 से 8 घंटे लगते हैं और इसमें दो सर्जिकल टीमें शामिल होती हैं।
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ऑर्गन रिट्रीवल:मस्तिष्क में मृत घोषित किए गए डोनर से पैंक्रियाज़ (ड्यूओडेनम और अक्सर प्लीहा के साथ) और किडनी को एक साथ निकालकर अलग किया जाता है (चित्र 1)।
चित्र 1:पैनक्रियाज़ (ड्यूओडेनम और अक्सर प्लीहा के साथ) को एक ब्रेन-डेड डोनर से एक साथ निकालकर लिया जाता है।
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पैनक्रियास ट्रांसप्लांट:पैंक्रियाज़ को आमतौर पर दाहिनी इलियाक फोसा में, पेट के अंदर रखा जाता है। इसकी धमनियों को डोनर की इलियाक वाहिकाओं से 'Y' ग्राफ्ट का उपयोग करके फिर से बनाया जाता है और प्राप्तकर्ता की इलियाक धमनी से जोड़ा जाता है (चित्र 2)। डोनर पोर्टल वेन को प्राप्तकर्ता की इलियाक वेन या अवर वेना कावा से जोड़ा जाता है। डोनर ड्यूओडेनम को या तो प्राप्तकर्ता की छोटी आंत (एंटेरिक ड्रेनेज) या मूत्राशय (ब्लैडर ड्रेनेज) से जोड़ा जाता है।
चित्र 2:सुपीरियर मेसेंटेरिक आर्टरी और स्प्लेनिक आर्टरी को डोनर के इलियाक वेसल्स से लिए गए ‘वाई’ ग्राफ्ट का उपयोग करके फिर से बनाया जाता है और इसे प्राप्तकर्ता की इलियाक आर्टरी से जोड़ा जाता है।
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किडनी ट्रांसप्लांट:किडनी को बाएं इलियाक फोसा में रखा जाता है, और इसकी रक्त वाहिकाएं और मूत्रवाहिनी प्राप्तकर्ता की रक्त वाहिकाओं और मूत्राशय से जुड़ी होती हैं।
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आमतौर पर, जिस पेशेंट को ट्रांसप्लांट किया जाता है, उसके शरीर में मौजूद उसकी अपनी पैनक्रियाज़ और किडनी को वैसे ही छोड़ दिया जाता है।9,10
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पेशेंट्स को जनरल एनेस्थीशिया दिया जाता है और सर्जरी के दौरान और बाद में उनकी बारीकी से निगरानी की जाती है।
परिणाम और लाभ: जीवित रहने की दर और ग्राफ्ट का कार्य:
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सर्वाइवल और ग्राफ्ट फंक्शन:एसपीकेटी के बाद पांच साल तक पेशेंट्स की जीवित रहने की दर लगभग 85%–88% है; किडनी ग्राफ्ट की जीवित रहने की दर 77% है; और पैनक्रियास ग्राफ्ट की जीवित रहने की दर 69% है।
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जटिलताएं:ग्राफ्ट थ्रोम्बोसिस, रिजेक्शन, संक्रमण, ग्राफ्ट फंक्शन में देरी, और सर्जिकल जटिलताएं जैसे कि एनास्टोमोसिस साइटों पर रक्तस्राव या रिसाव12,14।
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लाभ:
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ब्लड ग्लूकोज़ का स्तर सामान्य होने से इंसुलिन इंजेक्शन की आवश्यकता समाप्त हो जाती है।
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डायबिटीज़ से जुड़ी जटिलताओं (न्यूरोपैथी, रेटिनोपैथी, कार्डियोवैस्कुलर डिजीज) को रोकने या स्थिर करने का उपचार।
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डायलिसिस या अकेले किडनी ट्रांसप्लांट की तुलना में जीवन की बेहतर गुणवत्ता और लंबी अवधि तक जीवित रहने की संभावना4,16।
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पेशेंट का चयन और निवारक ट्रांसप्लांट।
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सावधानीपूर्वक पेशेंट का चयन करना बहुत ज़रूरी है, क्योंकि एसपीकेटी एक जटिल सर्जरी है जिसके लिए जीवन भर इम्यूनोसप्रेशन और अनुपालन की आवश्यकता होती है।
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ट्रांसप्लांट से पहले डायलिसिस शुरू करने से पहले की एसपीकेटी (एसपीकेटी) बेहतर परिणामों से जुड़ी होती है, जबकि ट्रांसप्लांट से पहले लंबे समय तक डायलिसिस कराने से परिणामों पर नकारात्मक प्रभाव पड़ सकता है।
निष्कर्ष
एसपीकेटी को टाइप 1 डायबिटीज़ (T1DM) और एंड-स्टेज रीनल डिजीज (ESRD) वाले पेशेंट्स के लिए सबसे अच्छा ट्रीटमेंट माना जाता है। यह ब्लड शुगर के स्तर और किडनी के कार्य में महत्वपूर्ण सुधार करता है, जिससे डायबिटीज़ से जुड़ी जटिलताओं का खतरा और उनकी गंभीरता कम होती है। इसकी जटिलता और संभावित जोखिमों के कारण, यह निर्धारित करने के लिए कि कौन सा पेशेंट इसके लिए योग्य है और सर्वोत्तम परिणाम सुनिश्चित किए जा सकें, एक मल्टीडिसिप्लिनरी ट्रांसप्लांट टीम द्वारा सावधानीपूर्वक मूल्यांकन करना आवश्यक है।1,3,11
गौरव चौबाल, आदित्य नानवती, रश्मि अल्गेरी, जतिन कोठारी, हुनईद हतीमी, अमित कुमार पक्कला, अमित श्रीकांत, हर्षित चाक्सोटा, प्रेमल नर्कहेडे, ब्लॉसम डिसूजा, राधिका रुहाटिया, अब्दुल अंसारी, वसीम खोट, समीर शाह। एक साथ पैनक्रियास और किडनी ट्रांसप्लांट: इंसुलिन और डायलिसिस से लेकर फिर से जीवन जीना – एक सर्जरी, दो चमत्कार, पैनक्रियास और किडनी के संतुलन को एक साथ बहाल करना। एमएमजे। 2025, दिसंबर। वॉल्यूम 2 (4)।
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