एक सामान्य प्रतिरक्षा प्रणाली वाले पेशेंट में फंगल प्लूरल इफ्यूजन का मामला: एक केस रिपोर्ट और साहित्य की समीक्षा।

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10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}, प्रवीण के. पांडे^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital?
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^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital?
2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital?
3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital?
4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital?
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8. What are the different types of pain management techniques used after surgery at Max Hospital?
9. What are the different types of rehabilitation programs offered after surgery at Max Hospital?
10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}मैक्स सुपर स्पेशियलिटी हॉस्पिटल, पटपड़गंज, नई दिल्ली में पल्मोनोलॉजी, क्रिटिकल केयर और स्लीप मेडिसिन विभाग।

देखें Downlaod

सार:

फंगल प्लूरल इफ्यूजन (एफपीई) प्लूरल संक्रमण का एक असामान्य कारण है, जो सभी मामलों में केवल 1%–3% होता है। यह आमतौर पर उन लोगों में होता है जिनकी प्रतिरक्षा प्रणाली कमजोर होती है, जैसे कि कैंसर, डायबिटीज़, ह्यूमन इम्युनोडेफिशिएंसी वायरस (एचआईवी), या क्रोनिक स्टेरॉयड के उपयोग वाले लोग। हम 85 वर्षीय एक ऐसे व्यक्ति के दुर्लभ मामले की रिपोर्ट कर रहे हैं, जिसमें कोई ज्ञात सह-रुग्णता या इम्युनोसप्रेसिव स्थिति नहीं थी, और उसे बाईं ओर कैंडिडा से जुड़े प्लूरल इफ्यूजन का अनुभव हुआ। पेशेंट दो हफ्तों से बाईं ओर छाती में दर्द और कमजोरी की शिकायत कर रहा था। प्लूरल फ्लूइड विश्लेषण में एक एक्सुडेटिव, लिम्फोसाइट-प्रभुत्व वाला इफ्यूजन पाया गया, जिसमें एडेनोसिन डीमिनेज (एडीए) का स्तर कम था। मेडिकल थोरैकोस्कोपी के साथ प्लूरल बायोप्सी में फंगल हाइफे पाए गए, जो कैंडिडा प्रजातियों के अनुरूप थे, जिससे निदान की पुष्टि हुई। पेशेंट को आठ हफ्तों तक दिन में दो बार 200 मिलीग्राम फ्लुकोनाज़ोल दी गई, जिससे महत्वपूर्ण नैदानिक सुधार और रेडियोलॉजिकल समाधान हुआ, और सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता नहीं पड़ी। यह मामला इस बात पर प्रकाश डालता है कि एफपीई उन लोगों में भी हो सकता है जिनकी प्रतिरक्षा प्रणाली सामान्य है, जिससे अज्ञात एक्सुडेटिव इफ्यूजन में शुरुआती प्लूरल बायोप्सी और समय पर एंटीफंगल थेरेपी की आवश्यकता पर जोर दिया जाता है।

मुख्य शब्द:फंगल प्लूरल इफ्यूजन, कैंडिडा, इम्युनोकॉम्पिटेंट, प्लूरल बायोप्सी, फ्लुकोनाज़ोल।

परिचय

फंगल प्लूरल इफ्यूजन (FPE) प्लूरल इन्फेक्शन का एक दुर्लभ कारण है, और यह दुनिया भर में होने वाले प्लूरल इफ्यूजन के बहुत कम मामलों में से एक है। यह आमतौर पर तब होता है जब फंगल ऑर्गेनिज्म प्लूरल स्पेस में सीधे या आस-पास के पल्मोनरी या सर्जिकल इन्फेक्शन के माध्यम से प्रवेश करते हैं। हालांकि बैक्टीरिया अभी भी प्लूरल इन्फेक्शन का सबसे आम कारण हैं, लेकिन फंगस कभी-कभी पाए जाते हैं, जिनमें कैंडिडा प्रजातियां सबसे आम हैं और एस्परगिलस कम आम है।

प्लुरा की फंगल इन्फेक्शन आमतौर पर उन लोगों में देखी जाती है जिन्हें पहले से मौजूद बीमारियाँ हैं, जैसे कि डायबिटीज़ मेलिटस, मैलिग्नेंसी, ह्यूमन इम्यूनोडेफिशिएंसी वायरस (एचआईवी) इन्फेक्शन, ऑर्गन ट्रांसप्लांट, या लंबे समय तक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग।3,4 यह छाती की सर्जरी, चोट या लंबे समय तक हॉस्पिटल में रहने के बाद भी हो सकती है।

हालांकि, सामान्य प्रतिरक्षा प्रणाली वाले लोगों में फंगस के कारण होने वाले प्लूरल इन्फेक्शन बहुत कम होते हैं। ऐसे मामले निदान में देरी कर सकते हैं क्योंकि जोखिम कारकों वाले पेशेंट्स में इनकी आमतौर पर आशंका नहीं की जाती है। मेडिकल थोरैकोस्कोपी और प्लूरल बायोप्सी जैसी नैदानिक प्रक्रियाओं का जल्दी उपयोग कारण की पहचान करने में महत्वपूर्ण हो सकता है।

हम एक दुर्लभ मामले का वर्णन करते हैं जिसमें एक बुजुर्ग, लेकिन अन्यथा स्वस्थ पेशेंट में कैंडिडा से जुड़े प्लूरल इफ्यूजन (pleural effusion) का पता चला। हम इस बात पर ज़ोर देते हैं कि केवल इम्यून स्टेटस के आधार पर फंगल संक्रमण को खारिज नहीं किया जाना चाहिए। यह मामला प्लूरल इफ्यूजन के असामान्य कारणों के निदान में डायरेक्ट प्लूरल सैंपलिंग (direct pleural sampling) की भूमिका पर भी ध्यान केंद्रित करता है।

केस रिपोर्ट

85 वर्षीय एक पुरुष, जो धूम्रपान नहीं करते थे और जिनका कोई खास मेडिकल इतिहास या इम्युनोसप्रेसिव स्थिति नहीं थी, मैक्स सुपर स्पेशियलिटी हॉस्पिटल, पटपड़गंज में बाएँ तरफ सीने में दर्द की शिकायत लेकर आए, जो पिछले दो हफ़्तों से लगातार बना हुआ था, साथ ही उन्हें सामान्य कमजोरी भी महसूस हो रही थी। सीने में दर्द इतना ज़्यादा था कि पेशेंट को आराम पाने के लिए बाएँ तरफ़ लेटकर सोना पड़ा।

जांच के दौरान, पेशेंट की सामान्य स्थिति खराब थी। लेकिन वह होश में थे, सही तरह से प्रतिक्रिया दे रहे थे, उनका रक्तचाप सामान्य था, और वे बिना किसी सहायता के सामान्य हवा में ऑक्सीजन का स्तर बनाए रखने में सक्षम थे। सांस की जांच में बाएं इन्फ्रास्केपुलर क्षेत्र में हवा का प्रवाह कम पाया गया।

शुरुआती जांच में छाती का एक्स-रे (चित्र 1) शामिल था, जिसमें बाएं कॉस्टोफ्रेनिक कोण में कमी दिखाई दी, जो मध्यम स्तर के बाएं तरफ के प्लूरल इफ्यूजन का संकेत देता है। शुरुआती प्रयोगशाला जांच के परिणाम इस प्रकार थे:

कंप्लीट ब्लड काउंट (सीबीसी):
टोटल ल्यूकोसाइट काउंट (टीएलसी) – 4.2 × 10⁹/L, हीमोग्लोबिन – 8.3 ग्राम/डीएल, और प्लेटलेट्स – 177 × 10⁹/L।
किडनी फंक्शन टेस्ट (केएफटी):
क्रिएटिनिन – 1.2 मिलीग्राम/डीएल, सोडियम – 128.9 मिलीमोल/लीटर, पोटेशियम – 4.31 मिलीमोल/लीटर।
लिवर फंक्शन टेस्ट (एलएफटी):
एल्कलाइन फॉस्फेटेज़ (ALP) – 131.2 IU/L, एल्बुमिन: ग्लोबुलिन (A:G) रेशियो – 0.85

चित्र 1:प्रस्तुत होने पर चेस्ट एक्स-रे-पोस्टेरोएंटीरियर (सीएक्सआर-पीए) व्यू।

एक हाई-रिज़ॉल्यूशन कंप्यूटेड टोमोग्राफी (एचआरसीटी) चेस्ट (चित्र 2 और 3) की गई ताकि किसी भी लंग पैरेनकाइमल पैथोलॉजी को खारिज किया जा सके और किसी भी मीडियस्टिनल लिम्फ नोड्स की जांच की जा सके। इसमें बाएं तरफ हल्की प्लूरल इफ्यूजन दिखाई दी, जिसके परिणामस्वरूप बाएं निचले लोब में एटेलेक्टैटिक परिवर्तन हुए, साथ ही दाएं पैराट्रैचियल, एओर्टोपल्मोनरी (एपी) विंडो और सबकारिनल क्षेत्रों में सबसेंटिमीटर लिम्फ नोड्स भी दिखाई दिए।

चित्र 2:प्रस्तुति के समय, हाई-रिज़ॉल्यूशन कंप्यूटेड टोमोग्राफी (एचआरसीटी) चेस्ट (मीडिएस्टिनल विंडो) की गई।

चित्र 3:हाई-रिज़ॉल्यूशन कंप्यूटेड टोमोग्राफी (एचआरसीटी) चेस्ट, लंग विंडो, पेशेंट के आने पर की गई।

एक डायग्नोस्टिक थोरैसेन्टेसिस किया गया, जिससे पता चला कि प्लूरल फ्लूइड थोड़ा धुंधला था, जो एक्सुडेटिव था, जिसमें लिम्फोसाइट्स की मात्रा अधिक थी, और एडेनोसिन डीअमीनेज (एडीए) का स्तर कम था। प्लूरल फ्लूइड के विश्लेषण में निम्नलिखित परिणाम मिले: ग्लूकोज 137 मिलीग्राम/डीएल, प्रोटीन 94.1 ग्राम/डीएल, एल्ब्यूमिन 2.29 ग्राम/डीएल, टीएलसी 1250 कोशिकाएं/मिमी3 (न्यूट्रोफिल 10%, लिम्फोसाइट्स 90%, कुछ मैक्रोफेज और मेसोथेलियल कोशिकाएं), एडीए 8.10 यू/एल, और मैलिग्नेंट साइटोलॉजी नकारात्मक।

कम एडीए स्तर और एक्सुडेटिव, लिम्फोसाइटिक इफ्यूजन को देखते हुए, कैंसर की आशंका जताई गई, और पेशेंट को मेडिकल थोरैकोस्कोपी और प्लूरल बायोप्सी के लिए लिया गया, जिसके दौरान लगभग 6500-7000 मिलीलीटर हल्के पीले रंग का प्लूरल फ्लूइड निकाला गया। विसेरल प्लूरा और पैराइटल प्लूरा को देखा गया। विसेरल प्लूरा पर कई काले से भूरे रंग के धब्बे देखे गए, जिनसे लक्षित प्लूरल बायोप्सी प्राप्त की गई। थोरैकोस्कोपी के बाद एक्स-रे में लंग पेरेंकाइमा का विस्तार दिखाई देता है (चित्र 4)।

चित्र 4:मेडिकल थोरैकोस्कोपी के बाद चेस्ट एक्स-रे-पोस्टेरोएंटीरियर (सीएक्सआर-पीए) व्यू।

चित्र 5:मेडिकल थोरकोस्कोपी के बाद पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी (पीईटी) स्कैन।

कारण का और मूल्यांकन करने के लिए, थोरैकोस्कोपी के बाद पूरे शरीर की ¹⁸F-फ्लोरोडीऑक्सीग्लूकोज पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी-कंप्यूटेड टोमोग्राफी (¹⁸F-FDG PET-CT) स्कैन किया गया। चूंकि पेशेंट शुरू में पीईटी इमेजिंग कराने के लिए अनिच्छुक था, इसलिए हमने मेडिकल थोरैकोस्कोपी और प्लूरल बायोप्सी के साथ आगे बढ़े। बाद में, जब पेशेंट ने सहमति दे दी, तो पीईटी स्कैन किया गया। स्कैन में (चित्र 5) हल्का एफडीजी-संवेदनशील न्यूनतम बाएं तरफ का प्लूरल इफ्यूजन और संबंधित सबसेगमेंटल कोलैप्स दिखाई दिया, साथ ही नेक्रोटिक मीडियास्टिनल लिम्फैडेनोपैथी भी दिखाई दी। बढ़े हुए द्विपक्षीय हाइलर, सबकारिनल और पैराहाइलर लिम्फ नोड्स देखे गए—सबसे बड़ा सबकारिनल क्षेत्र में 1.8 × 1.9 सेमी, बाएं हाइलम में 1.5 × 1.8 सेमी और दाएं हाइलम में 1.9 × 1.7 सेमी मापा गया। कोई भी मेटाबॉलिक रूप से सक्रिय द्रव्यमान या दूर के अंगों की भागीदारी नहीं देखी गई।

प्लूरल बायोप्सी की हिस्टोपैथोलॉजिकल जांच (चित्र 6) में प्लूरा में मोनोन्यूक्लियर कोशिकाएं और कैंडिडा एसपीपी. के अनुरूप फंगल हाइफे पाए गए, जिसमें कोई ग्रैनुलोमा या घातक कोशिकाएं नहीं थीं। इससे कैंडिडा से जुड़े एफपीई के निदान की पुष्टि हुई।

चित्र 6:पीरियॉडिक एसिड-शिफ स्टेन (पीएएस स्टेन) के तहत प्ल्यूरल बायोप्सी में ट्यूबलर, फिलामेंटस हाइफे दिखाई दे रहे हैं, जो कैंडिडा एसपीपी. के अनुरूप हैं, 400 गुना आवर्धन। ए. स्यूडोहाइफे और हिस्टियोसाइट्स दिखा रहा है। बी. हिस्टियोसाइट्स की उपस्थिति अधिक स्पष्ट रूप से दिखाई दे रही है।

प्लूरल बायोप्सी में दुर्लभ निष्कर्षों को देखते हुए, पेशेंट के परिजनों ने पैथोलॉजी स्लाइड्स पर दूसरी राय मांगी। नमूनों की समीक्षा लैब कोर डायग्नोस्टिक्स में की गई, जिसके बाद निम्नलिखित रिपोर्ट दी गई:

ब्लॉक ए: यीस्ट फॉर्म और फंगस के स्यूडोहाइफे युक्त हिस्टियोसाइट्स।
ब्लॉक बी: फाइब्रोकोलेजनस टिश्यू जिसमें कुछ रिएक्टिव मेसोथेलियल सेल्स और हिस्टियोसाइट्स दिखाई दे रहे हैं।

अंतिम निदान में फंगल जीवों की मौजूदगी पाई गई, और उनकी संरचना कैंडिडा की ओर इशारा कर रही थी।

पेशेंट को 200 मिलीग्राम की खुराक में दिन में दो बार (बीडी) ओरल फ्लुकोनाज़ोल देना शुरू किया गया, और कुल आठ हफ़्तों तक यह ट्रीटमेंट जारी रखा गया। इसके बाद, उनमें धीरे-धीरे लक्षणों में सुधार हुआ, खांसी और छाती में होने वाली असुविधा कम हो गई।

हमने पबमेड पर उपलब्ध फंगल प्ल्यूरेसी पर 7 केस रिपोर्ट्स की समीक्षा की, और नैदानिक, डायग्नोस्टिक और ट्रीटमेंट के परिणामों को टेबल 1 में संक्षेप में प्रस्तुत किया गया है।

टेबल 1:फंगल प्लूरल इफ्यूजन पर प्रकाशित केस रिपोर्ट और केस सीरीज़ का सारांश — निदान और प्रबंधन

संक्षिप्त रूप:कोविड: कोरोना वायरस डिजीज 2019; डीएम: डायबिटीज मेलिटस; एफ: फीमेल; एचआईवी: ह्यूमन इम्युनोडेफिशिएंसी वायरस; आईवी: इंट्रावीनस; एम: मेल; एसपीपी: स्पीशीज; एन/ए: लागू नहीं; पोस्ट-ऑप: पोस्ट-ऑपरेटिव; वीएटीएस: वीडियो-असिस्टेड थोरैकोस्कोपिक सर्जरी।

चर्चा

एफपीई दुर्लभ है, लेकिन इसे पहचानना महत्वपूर्ण है क्योंकि इसका निदान करना मुश्किल हो सकता है। हालांकि कुल मिलाकर इसका प्रसार कम है, लेकिन ये संक्रमण अक्सर निदान और उपचार के मामले में चुनौतियां पेश करते हैं। नवीनतम यूरोपीय रेस्पिरेटरी सोसाइटी/यूरोपीय सोसाइटी ऑफ थोरैसिक सर्जन्स (ईआरएस/ईएसटीएस) दिशानिर्देशों (2023) के अनुसार, फंगल संक्रमण सामुदायिक स्तर पर होने वाले और हॉस्पिटल में होने वाले प्लूरल संक्रमणों में से केवल लगभग 1.75% और 2.68% के लिए जिम्मेदार होते हैं।

ज्यादातर केस सीरीज़ में कैंडिडा एल्बिकन्स को सबसे आम ऑर्गेनिज़्म बताया गया है, इसके बाद नॉन-एल्बिकन्स प्रजातियां जैसे सी. ग्लैबराटा और सी. पैरासाइलोसिस हैं।2,5 पहले के अध्ययनों से पता चलता है कि प्रभावित पेशेंट्स में आमतौर पर कुछ पहचाने जाने योग्य जोखिम कारक होते हैं, जैसे कि मैलिग्नेंसी, हाल ही में की गई थोरैसिक सर्जरी, या महत्वपूर्ण इम्युनोसप्रेशन।6,7

हमारे पेशेंट में इनमें से कोई भी सामान्य जोखिम कारक नहीं था, जिससे यह स्थिति असामान्य हो गई। इससे पता चलता है कि फंगल प्लूरल इन्फेक्शन कभी-कभी उन लोगों में भी हो सकते हैं जो अन्यथा इम्युनोकॉम्पिटेंट होते हैं। उम्र बढ़ना या म्यूकोसल में मामूली चोट एक भूमिका निभा सकती है, हालांकि ऐसे योगदान करने वाले कारक हमेशा स्पष्ट नहीं होते हैं।

हमारे केस में प्लूरल फ्लूइड का पैटर्न आमतौर पर बताए जाने वाले पैटर्न से अलग था। फंगल एम्पीएमा में आमतौर पर न्यूट्रोफिलिक, प्यूरुलेंट एक्सुडेट बनता है, जिसका पीएच बहुत कम होता है।2 हालांकि, हमारे पेशेंट में एक्सुडेट था, जिसमें लिम्फोसाइट्स की संख्या अधिक थी और एडीए का स्तर कम था। यह शायद प्लूरल टिश्यू तक सीमित फंगल लोड की थोड़ी मात्रा को दर्शाता है, जिससे एक स्पष्ट एम्पीएमा के बजाय धीमी, कोशिका-मध्यस्थता वाली सूजन प्रतिक्रिया होती है।

एफपीई का निदान करने के लिए उच्च स्तर की सावधानी बरतने की आवश्यकता होती है। प्लूरल फ्लूइड कल्चर नकारात्मक हो सकता है, और निदान की पुष्टि करने के लिए प्लूरल बायोप्सी की आवश्यकता हो सकती है। इस मामले में, हिस्टोपैथोलॉजी में कैंडिडा के अनुरूप फंगल हाइफे पाए गए, जिससे निश्चित निदान हो सका।

प्रबंधन में सिस्टेमिक एंटीफंगल थेरेपी, प्लूरल स्पेस का ड्रेनेज और अधिक गंभीर मामलों में सर्जरी शामिल है। फ्लुकोनाज़ोल अधिकांश कैंडिडा प्रजातियों के लिए प्रभावी है, जबकि एस्परगिलस संक्रमण के लिए एजोल या एम्फोटेरिसिन बी की सिफारिश की जाती है।9,10 हमारे पेशेंट में केवल ओरल फ्लुकोनाज़ोल से सुधार हुआ, सर्जरी की आवश्यकता नहीं पड़ी, जो शुरुआती पहचान और समय पर ट्रीटमेंट के महत्व को दर्शाता है।

कुल मिलाकर, यह केस उन सीमित सबूतों में शामिल है जो यह दर्शाते हैं कि एफपीई उन पेशेंट्स में भी हो सकता है जिनमें स्पष्ट जोखिम कारक नहीं होते हैं। जब प्लूरल इफ्यूजन का कारण स्पष्ट नहीं होता है और सामान्य परीक्षणों के परिणाम निर्णायक नहीं होते हैं, तो फंगल कारणों पर विचार किया जाना चाहिए। शुरुआती थोरैकोस्कोपी, प्लूरल बायोप्सी और समय पर एंटीफंगल थेरेपी से परिणाम में काफी सुधार हो सकता है।

निष्कर्ष

एफपीई एक दुर्लभ और अक्सर अनदेखा किया जाने वाला निदान बना हुआ है, खासकर उन लोगों में जिनमें स्पष्ट जोखिम कारक नहीं होते हैं। यह मामला चिकित्सकों के लिए प्लूरल इफ्यूजन के कम सामान्य कारणों पर विचार करने की आवश्यकता पर प्रकाश डालता है, खासकर जब प्लूरल फ्लूइड विश्लेषण अनिर्धारित होता है। ऐसे परिदृश्यों में, थोरैकोस्कोपी और प्लूरल बायोप्सी जैसे नैदानिक उपकरणों का प्रारंभिक उपयोग असामान्य रोगजनकों जैसे कवक को उजागर करने के लिए महत्वपूर्ण है। उचित एंटीफंगल उपचार की त्वरित शुरुआत अच्छी रिकवरी की ओर ले जा सकती है - भले ही सर्जिकल प्रक्रियाओं की आवश्यकता न हो। इस तरह के असामान्य प्रस्तुतियों को जल्दी पहचानना और उनका इलाज करना रोगी के परिणामों में महत्वपूर्ण बदलाव ला सकता है।

तन्या, प्रियंका अग्रवाल, शुभदीप साहा, प्रवीण के. पांडे। एक इम्युनोकॉम्पिटेंट पेशेंट में फंगल प्लूरल इफ्यूजन का मामला: एक केस रिपोर्ट और साहित्य की समीक्षा। एमएमजे। 2025, दिसंबर। वॉल्यूम 2 (4)।

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