ट्रांसकैथेटर एओर्टिक वाल्व इम्प्लांटेशन (टीएवीआई): वर्तमान रुझानों और भविष्य की दिशाओं पर एक अवलोकन।

परिचय

स्ट्रक्चरल हार्ट डिज़ीज़ (एसएचडी) में जन्मजात या बाद में होने वाली कमियाँ शामिल हैं, जो कार्डियक वाल्व, सेप्टा या मायोकार्डियम को प्रभावित करती हैं, और यदि इनका इलाज न किया जाए तो ये गंभीर स्वास्थ्य समस्याओं का कारण बन सकती हैं। इनमें से, एओर्टिक स्टेनोसिस (एएस) बुजुर्ग पेशेंट्स में सबसे आम स्थिति है। यह एक गंभीर स्थिति है जिसमें एओर्टिक वाल्व संकरा हो जाता है, जिससे हार्ट से शरीर में रक्त का प्रवाह बाधित होता है। ट्रांसकैथेटर एओर्टिक वाल्व इम्प्लांटेशन (टीएवीआई), एएस के इलाज के लिए एक क्रांतिकारी दृष्टिकोण है, जो उन पेशेंट्स के लिए विशेष रूप से फायदेमंद है जिन्हें पारंपरिक सर्जरी के लिए उच्च जोखिम माना जाता है। पारंपरिक सर्जिकल एओर्टिक वाल्व रिप्लेसमेंट (एसएवीआर) में उच्च जोखिम वाले पेशेंट्स में मृत्यु दर अधिक होती है, जिससे टीएवीआई एक मूल्यवान प्रक्रिया बन जाती है क्योंकि यह कम से कम इनवेसिव है। उच्च जोखिम वाले लोगों के लिए एक समाधान टीएवीआई है, जिसमें एक पारंपरिक एओर्टिक वाल्वुलोप्लास्टी और एक बायोलॉजिकल प्रोस्थेटिक वाल्व का इम्प्लांटेशन शामिल होता है, जिसे एक धातु के स्टेंट से जोड़ा जाता है और एक कैथेटर पर लगाया जाता है। 2002 में इसकी पहली सफल प्रक्रिया के बाद से, टीएवीआई का तेजी से विकास हुआ है, जो ओपन-हार्ट सर्जरी का एक विकल्प प्रदान करता है और पेशेंट्स के परिणामों में सुधार करता है।

इसके अतिरिक्त, एक यादृच्छिक परीक्षण में, ट्रांसफेमोरल टीएवीआई, एएस के लिए पहली ऐसी ट्रीटमेंट साबित हुई जिसने सर्जरी की तुलना में बेहतर सर्वाइवल और गैर-निम्नता दिखाई। इस अध्ययन में यह दिखाया गया कि गंभीर सर्जिकल जोखिम वाले पेशेंट्स को यादृच्छिक रूप से मेडिकल ट्रीटमेंट, जैसे कि वाल्वोप्लास्टी, या ट्रांसफेमोरल टीएवीआई में से किसी एक में शामिल करने के बाद एक साल में मृत्यु दर में 20% की पूर्ण कमी आई।

एओर्टिक स्टेनोसिस

एओर्टिक स्टेनोसिस (AS) एक ऐसी बीमारी है जिसमें एओर्टिक वाल्व में कैल्शियम जमा हो जाता है और वह संकरा हो जाता है, जिससे बाएं वेंट्रिकल से महाधमनी में रक्त का प्रवाह कम हो जाता है, जिससे वेंट्रिकुलर दबाव बढ़ जाता है और यह मुख्य रूप से वृद्ध वयस्कों को प्रभावित करता है। यह मुख्य रूप से बुजुर्गों में होने वाले कैल्शियम जमा होने के कारण होता है, और 75 वर्ष से अधिक उम्र के पेशेंट्स में इसकी दर 4.6% है।³ यदि इसका इलाज नहीं किया जाता है, तो एओर्टिक स्टेनोसिस के कारण हार्ट फेलियर, सिंकोप और अचानक मृत्यु हो सकती है। पारंपरिक रूप से, एओर्टिक स्टेनोसिस का इलाज सर्जिकल एओर्टिक वाल्व रिप्लेसमेंट (SAVR) से किया जाता था; हालाँकि, उन लोगों के लिए जिन्हें उम्र या किडनी की बीमारी, फेफड़ों की बीमारी, लिवर की बीमारी, पहले की हार्ट सर्जरी या गंभीर कमजोरी जैसी अन्य बीमारियों के कारण बहुत अधिक जोखिम वाला माना जाता है, ट्रांसकैथेटर एओर्टिक वाल्व इम्प्लांटेशन (TAVI) एक व्यवहार्य विकल्प बन गया है। ऐसे पेशेंट्स में SAVR में लगभग 3-8% का सर्जिकल मृत्यु दर का जोखिम होता है।

टीएवीआई प्रक्रिया और प्रोटोकॉल

टीएवीआई एक न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रिया है जिसमें कैथेटर-आधारित दृष्टिकोण का उपयोग करके एक बायोप्रोस्थेटिक वाल्व को प्रत्यारोपित किया जाता है, जिससे ओपन-हार्ट सर्जरी की आवश्यकता से बचा जा सकता है। यह प्रक्रिया आमतौर पर तीन मुख्य दृष्टिकोणों में से एक के माध्यम से की जाती है: ट्रांसफेमोरल, ट्रांसएपिकल या सबक्लेवियन, जो पेशेंट की शारीरिक संरचना और संवहनी स्थितियों पर निर्भर करता है।4 ट्रांसफेमोरल दृष्टिकोण कम इनवेसिव होता है, और आमतौर पर स्थानीय एनेस्थीसिया के तहत किया जाता है, जबकि ट्रांसएपिकल मार्ग में सामान्य एनेस्थीसिया और एक छोटा थोरैकोटॉमी आवश्यक होता है। वाल्व को दो श्रेणियों में वर्गीकृत किया जाता है: बैलून-विस्तार योग्य और सेल्फ-विस्तार योग्य। प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन में इकोकार्डियोग्राफी, कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन और कैथीटेराइजेशन शामिल हैं ताकि सटीक वाल्व आकार सुनिश्चित किया जा सके और पेशेंट की संवहनी स्थिति का आकलन किया जा सके। यह प्रक्रिया सचेत बेहोशी के तहत की जाती है। आमतौर पर ट्रांसफेमोरल दृष्टिकोण के माध्यम से पहुंच प्राप्त की जाती है, जहां एक संवहनी शीथ को फेमोरल धमनी में डाला जाता है। एक गाइडवायर को संवहनी प्रणाली में आगे बढ़ाया जाता है और हृदय तक पहुंचाया जाता है, जिससे एक डिलीवरी कैथेटर डाला जा सकता है जो प्रोस्थेटिक वाल्व को ले जाता है। वाल्व, जो बैलून-विस्तार योग्य या सेल्फ-विस्तार योग्य हो सकता है, को मूल महाधमनी वाल्व एनुलस के भीतर रखा जाता है। तैनाती बैलून मुद्रास्फीति (बैलून-विस्तार योग्य वाल्व के मामले में) या सेल्फ-विस्तार के माध्यम से होती है, जो वाल्व को जगह पर सुरक्षित करता है और कैल्सीफाइड लीफलेट को विस्थापित करता है।5 वाल्व की स्थिति इकोकार्डियोग्राफिक और फ्लोरोस्कोपिक इमेजिंग द्वारा निर्देशित होती है। इसके बाद, हेमोडायनामिक कार्य का मूल्यांकन करने और इष्टतम वाल्व कार्य सुनिश्चित करने के लिए इकोकार्डियोग्राफिक मूल्यांकन किया जाता है, जिसके बाद शीथ को हटाया जाता है और पहुंच स्थल को बंद कर दिया जाता है। प्रक्रिया के बाद, पेशेंट्स की संभावित जटिलताओं जैसे कि रक्तस्राव, स्ट्रोक या अतालता के लिए निगरानी की जाती है। उच्च और मध्यम जोखिम वाले पेशेंट्स में, प्रारंभिक उपकरणों और तकनीकों ने रक्तस्राव के जोखिम और स्थायी पेसमेकर की आवश्यकता की सीमाओं के बावजूद, एक आशाजनक विकल्प प्रदान किया। समय के साथ जैसे-जैसे कार्यप्रणाली विकसित हुई, उपकरण स्वयं अधिक कुशल हो गया और कम जटिलताएं दिखाई दीं। हाल ही में, अपेक्षाकृत कम जोखिम वाले वास्तविक दुनिया के पेशेंट्स में भी, टीएवीआई को एसएवीआर के समान पाया गया है। इससे टीएवीआई को एएस वाले व्यक्तियों के लिए पसंदीदा ट्रीटमेंट कहना संभव हो जाता है।

टीएवीआई के फायदे

टीएवीआई एक न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रिया है। इसमें कैथेटर-आधारित दृष्टिकोण का उपयोग किया जाता है, आमतौर पर ट्रांसफेमोरल मार्ग का उपयोग किया जाता है, जिसके परिणामस्वरूप ओपन-हार्ट सर्जरी की तुलना में सर्जिकल आघात और पेरिऑपरेटिव दर्द कम होता है।5-8 यह तेजी से रिकवरी दर को सक्षम बनाता है, जिससे अस्पताल में लंबे समय तक रहने की आवश्यकता कम हो जाती है।6-8 टीएवीआई, उन पेशेंट्स के लिए एक व्यवहार्य ट्रीटमेंट विकल्प प्रदान करके, जिन्हें पहले ऑपरेट करने योग्य नहीं माना जाता था या जिन पर सर्जरी का जोखिम अधिक था, एओर्टिक वाल्व रिप्लेसमेंट को अधिक पेशेंट्स के लिए सुलभ बनाता है। इसके अतिरिक्त, टीएवीआई को विभिन्न एक्सेस पॉइंट्स का उपयोग करके किया जा सकता है, जिसमें फेमोरल, सबक्लेवियन और ट्रांसएपिकल दृष्टिकोण शामिल हैं, जो पेशेंट की शारीरिक संरचना पर आधारित होते हैं।6,7 नैदानिक ​​साक्ष्य बताते हैं कि टीएवीआई लक्षणों और जीवन की गुणवत्ता में महत्वपूर्ण सुधार से जुड़ा है, जिसका मूल्यांकन कांसास सिटी कार्डियोमायोपैथी प्रश्नावली और न्यूयॉर्क हार्ट एसोसिएशन वर्गीकरण जैसे मान्य उपकरणों द्वारा किया जाता है। अनुदैर्ध्य अध्ययनों से पता चलता है कि टीएवीआई अनुकूल हेमोडायनामिक परिणाम उत्पन्न करता है जो समय के साथ बने रहते हैं, और मृत्यु दर और रुग्णता के परिणाम एसएवीआर के समान होते हैं।

टीएवीआई की चुनौतियाँ और सीमाएँ

प्रक्रिया के बाद, अक्सर एओर्टिक रेगुर्गिटेशन देखा जाता है। एओर्टिक रेगुर्गिटेशन आमतौर पर वाल्व के चारों ओर छोटे-छोटे रिसाव के कारण होता है, जो वाल्व के खराब संपर्क के कारण गंभीर नोड्यूलर कैल्सीफिकेशन के कारण होता है। इस रेगुर्गिटेशन में अक्सर वाल्व के अंदर एक और, उच्च मात्रा वाले बैलून से हवा भरने पर सुधार होता है।9,10 टीएवीआई प्रक्रिया के दौरान एक और चुनौती यह है कि प्रक्रिया से गुजरने वाले 40% तक पेशेंट्स में एक्सेस से संबंधित जटिलताएं जैसे कि हेमेटोमा, डिसेक्शन या धमनी का टूटना देखा जाता है। उचित पेशेंट चयन और वैस्कुलर क्लोजर डिवाइस में सुधार, वैस्कुलर जटिलताओं को कम करने के लिए महत्वपूर्ण हैं। प्रक्रिया के दौरान निकलने वाले एम्बोलिक मलबे के परिणामस्वरूप स्ट्रोक जैसी सेरेब्रोवैस्कुलर घटनाओं का 5% जोखिम होता है।11 इसके अतिरिक्त, लगभग 10-30% पेशेंट्स को टीएवीआई के बाद स्थायी पेसमेकर की आवश्यकता हो सकती है, क्योंकि वाल्व की हिज़ बंडल से निकटता के कारण कंडक्शन ब्लॉक होता है।12

पेशेंट आउटकम डेटा

दुनिया भर में लगभग 90% टीएवीआई प्रक्रियाएं सफल होती हैं, जबकि 30 दिनों में मृत्यु दर ट्रांसफेमोरल पहुंच के लिए 10% से कम और ट्रांसएपिकल पहुंच के लिए 15% है। किए गए अध्ययनों के अनुसार, परिणामों से मृत्यु दर में 20% की पूर्ण कमी दिखाई दी (मेडिकल ट्रीटमेंट ग्रुप में 50.7% बनाम टीएवीआई ग्रुप में 30.7%)।13 जबकि टीएवीआई में अधिक स्ट्रोक और प्रमुख संवहनी जटिलताएं जुड़ी होती हैं, वहीं एसएवीआर में अधिक महत्वपूर्ण रक्तस्राव की घटनाएं और नए सिरे से एट्रियल फाइब्रिलेशन होने की संभावना अधिक होती है।

पिछले एक दशक में, टीएवीआई के उपयोग से प्रक्रिया में विफलता और मृत्यु दर में उल्लेखनीय कमी आई है। हालांकि, चूंकि टीएवीआई अभी भी एक अपेक्षाकृत नई प्रक्रिया है, इसलिए इन वाल्वों की दीर्घकालिक टिकाऊपन पर सीमित शोध उपलब्ध है। वर्तमान सैद्धांतिक डेटा और निर्माताओं की जानकारी से पता चलता है कि ये वाल्व 10 साल से अधिक समय तक चलने के लिए डिज़ाइन किए गए हैं। सभी प्रकाशित शोधों के अनुसार, वाल्वों ने अच्छी टिकाऊपन दिखाई, हेमोडायनामिक कार्य को बनाए रखा, 1.5 सेमी2 से अधिक के प्रभावी छिद्र क्षेत्र बनाए रखे, और तीन वर्षों में कोई स्पष्ट ग्रेडिएंट या नया महाधमनी रिगर्जिटेशन नहीं दिखाया।

भविष्य की योजनाएं

टीएवीआई (TAVI) का उपयोग शुरू में केवल उन पेशेंट्स के लिए किया जाता था जिन्हें उच्च जोखिम था। हालांकि, अब इसका उपयोग मध्यम जोखिम वाले पेशेंट्स के लिए भी किया जा रहा है, और इस पर चल रहे परीक्षणों में इसे कम जोखिम वाले समूहों में एसएवीआर (SAVR) से सीधे तुलना की जा रही है। कम आकार वाले डिलीवरी सिस्टम विकसित किए जा रहे हैं, जिससे छोटे या घुमावदार रक्त वाहिकाओं वाले अधिक पेशेंट्स में ट्रांसफेमोरल टीएवीआई (transfemoral TAVI) किया जा सकेगा।16 वाल्व के डिज़ाइन में सुधार, जैसे कि दोबारा लगाने योग्य और निकालने योग्य वाल्व, जटिलताओं को कम करने के लिए परीक्षण किए जा रहे हैं, जैसे कि वाल्व का गलत तरीके से लगना या रिगर्जिटेशन (regurgitation)। इसके अतिरिक्त, गैर-इनवेसिव इमेजिंग तकनीकें प्रक्रिया से पहले की योजना को बेहतर बनाने और अनुचित वाल्व आकार के कारण होने वाली जटिलताओं को कम करने में मदद करती हैं।