बहुत बड़े आकार की फाइब्रॉइड वाली गर्भाशय (यूटरस) वाली किडनी ट्रांसप्लांट प्राप्त करने वाली महिला में रोबोटिक हिस्टेरेक्टॉमी।

परिचय

दा विंची सर्जिकल सिस्टम के आने के बाद से, रोबोटिक सर्जरी ने सभी सर्जिकल क्षेत्रों में महत्वपूर्ण प्रगति की है। इसके कई फायदे हैं, जिनमें बीमारी, जैसे संक्रमण, रक्तस्राव और नशीली दवाओं की आवश्यकता को कम करना शामिल है। हम रोबोटिक हिस्टेरेक्टॉमी के एक मामले को प्रस्तुत करते हैं, जो प्रत्यारोपित किडनी की स्थिति, आसंजनों और पोर्ट लगाने के लिए जगह की कमी के कारण चुनौतीपूर्ण था। नेफ्रोलॉजी, यूरोलॉजी और एनेस्थीसिया टीमों की भागीदारी के साथ योजना बनाई गई, जिसके परिणामस्वरूप सर्जिकल परिणाम अच्छे रहे।

केस रिपोर्ट

हम 44 वर्षीय एक महिला का मामला प्रस्तुत कर रहे हैं, जिनका पहले एक सामान्य योनि प्रसव हुआ था। वह कुछ महीनों से भारी मासिक धर्म रक्तस्राव और पेट दर्द की शिकायत के साथ आउट पेशेंट डिपार्टमेंट (ओपीडी) में आईं। उनके अल्ट्रासोनोग्राफी (यूएसजी) में लगभग 10 सेमी का एक बहुत बड़ा फाइब्रॉइड पाया गया और वह उसी के आगे के इलाज के लिए आई थीं। 2015 में उनका किडनी ट्रांसप्लांट हुआ था, जिसमें उनकी मां ने किडनी दान की थी। यह सर्जरी क्रोनिक रीनल डिजीज के लिए ओपन सर्जरी के माध्यम से की गई थी। वह वर्तमान में इम्युनोसप्रेसेंट और एंटी-हाइपरटेंसिव दवाएं ले रही थीं। उनके दाहिने हाथ में आर्टेरियोवेनस (एवी) फिस्टुला मौजूद था, क्योंकि उनका पहले डायलिसिस हुआ था।

वर्तमान में, उनके मासिक धर्म चक्र 7-10 दिनों तक चलते थे, जिसमें रक्तस्राव बहुत अधिक होता था और रक्त के थक्के भी निकलते थे। 12 साल पहले उनकी एक सामान्य योनि प्रसव हुई थी। आगे की जांच में हीमोग्लोबिन का स्तर 10 ग्राम/डीएल और सीरम क्रिएटिनिन का स्तर 0.89 मिलीग्राम/डीएल पाया गया, अन्य निष्कर्ष सामान्य सीमा के भीतर थे। उनके यूएसजी में लगभग 9.5x9.6 सेमी का एक बड़ा विषम फायब्रॉइड दिखा, जो एंडोमेट्रियल कैविटी से जुड़ा हुआ था और उसे आगे की ओर खिसका रहा था। एंडोमेट्रियल कैविटी विकृत थी, और पश्च एंडोमेट्रियल इंटरफेस अस्पष्ट था। गर्भाशय ग्रीवा मोटी थी, और दोनों अंडाशय छिपे हुए थे। प्रत्यारोपित किडनी दाहिनी इलियाक फोसा में दिखाई दी।

मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (एमआरआई) पेल्विस की गई, जिसमें पोस्टीरियर वॉल में लगभग 89x92x89 मिमी का एक बड़ा फाइब्रॉइड और सिस्टिक परिवर्तन दिखाई दिए। ट्रांसप्लांट की गई किडनी को राइट इलियाक फोसा में देखा गया, जिसमें हल्की हाइलर फैट प्रोलिफरेशन थी। जांच में, एक बड़ा एब्डोमिनल स्कार देखा गया, जो राइट लंबर क्षेत्र से लेकर मॉन्स प्यूबिस तक फैला हुआ था। फाइब्रॉइड के कारण गर्भाशय का आकार बढ़ गया था, और इसे नाभि के ऊपर महसूस किया जा सकता था। इन निष्कर्षों और आगे की निश्चित सर्जिकल प्रबंधन की आवश्यकता के बारे में पूरी तरह से काउंसलिंग की गई। यूरोलॉजिस्ट, नेफ्रोलॉजिस्ट और एनेस्थीसिया टीम को शामिल करते हुए एक बहु-विषयक दृष्टिकोण का निर्णय लिया गया।

पेशेंट की इम्यूनोसप्रेसेंट थेरेपी को ध्यान में रखते हुए, घाव से संबंधित जटिलताओं और संक्रमण के जोखिम को कम करने के लिए एक न्यूनतम इनवेसिव सर्जिकल दृष्टिकोण की योजना बनाई गई थी। रोबोटिक-असिस्टेड सर्जरी को इसकी अतिरिक्त खूबियों, जैसे सटीकता, कम जटिलताएं और ओपन सर्जरी में बदलने की कम संभावना के कारण चुना गया।

सभी आवश्यक सहमति प्राप्त की गई और सर्जरी के लिए उसकी फिटनेस की पुष्टि की गई। उसका पैप टेस्ट किया गया और रिपोर्ट सामान्य आई।

इस मामले में सर्जरी से जुड़ी चुनौतियों के कारण, यहाँ रोबोटिक सर्जरी को प्राथमिकता दी गई।

1. पहले की सर्जरी के कारण हुए आसंजन (बड़े पेट के निशान के साथ ओपन ट्रांसप्लांट सर्जरी का इतिहास)।
2. दाहिने इलियाक फोसा में ट्रांसप्लांट की गई किडनी और परिवर्तित मूत्रवाहिनी की उपस्थिति।
3. बहुत बड़ा मायोमा जो पूरे पेल्विस में फैला हुआ है और नाभि तक जा रहा है।
4. जगह की कमी के कारण पोर्ट लगाने में समस्याएँ आ रही हैं।
5. बड़ी मात्रा में ऊतक का नमूना लिया गया।
6. दाहिने हाथ में एवी फिस्टुला की मौजूदगी के कारण, इंट्रावेनस तरल पदार्थों और दवाओं तक पहुंच सीमित हो रही है।
7. इम्यूनोसप्रेसेंट दवाइयों के कारण, पेशेंट में संक्रमण और एनीमिया होने की संभावना बढ़ जाती है, इसलिए ओपन सर्जरी से बचना और ब्लड ट्रांसफ्यूजन की आवश्यकता को कम करना ज़रूरी है।

ऑपरेशन थिएटर में सर्जरी के लिए तैयारी के बाद, एक एंडोस्कोपी पोर्ट, तीन अन्य आर्म पोर्ट और एक इंफ्राकोस्टल पोर्ट का उपयोग करके, नाभि के ऊपर 7-8 सेंटीमीटर की दूरी पर पोर्ट लगाए गए, ताकि उपकरणों तक पहुंच बनाई जा सके। उपयोग किए गए उपकरणों में 30-डिग्री एंडोस्कोप, बाइपोलर फोर्सेप्स, मैरीलैंड कर्व्ड कैंची और प्रोग्रैस्प फोर्सेप्स शामिल थे।

इंट्राऑपरेटिवली

गर्भाशय में एक बड़ा मायोमा था, जिसमें रक्त वाहिकाएं थीं, और यह पूरे श्रोणि क्षेत्र में फैला हुआ था। प्रत्यारोपित किडनी को दाएं इलियाक फोसा में पहचाना गया, साथ ही नव-मूत्रवाहिनी और उसके मार्ग को भी। हिस्टेरेक्टॉमी सावधानीपूर्वक की गई और रोबोटिक उपकरणों का उपयोग करके रक्तस्राव को प्रभावी ढंग से नियंत्रित किया गया, और मूत्रवाहिनी और किडनी (प्रत्यारोपित किडनी दाएं इलियाक फोसा के एक्स्ट्रापेरिटोनियल भाग में थी) की सुरक्षा का ध्यान रखा गया।

एक बार हिस्टेरेक्टॉमी हो जाने के बाद, अगला ध्यान बड़े नमूने को निकालने पर था। गर्भाशय को दो भागों में काटा गया, और गर्भाशय और मायोमा को एक साथ (मोर्सेलेशन का उपयोग किए बिना) योनि के माध्यम से निकालने में आसानी के लिए मायोमेक्टॉमी की गई, और पेट के चीरे को और नहीं बढ़ाया गया।

नमूना लेने के बाद, पेल्विस को अच्छी तरह से धोया गया, और वी-लॉक 3-0 का उपयोग करके रोबोटिक उपकरणों से योनि को बंद कर दिया गया। पेशेंट ने सर्जरी को बहुत अच्छी तरह से सहन किया, और सर्जरी के अंत में पेशेंट का मूत्र निर्गम स्पष्ट और पर्याप्त था। दोनों अंडाशय सामान्य थे और उन्हें सुरक्षित रखा गया।

उन्हें पोस्ट-ऑपरेटिव अवधि में नेफ्रोलॉजी और यूरोलॉजी टीमों के साथ मिलकर बारीकी से देखा गया, उन्हें अच्छी एंटीबायोटिक दवाएं दी गईं, और उन्हें जल्दी चलने-फिरने के लिए प्रोत्साहित किया गया। पोस्ट-ऑपरेटिव अवधि के दौरान दी जाने वाली दवाओं में सेफोपराजोन और सलबैक्टम, प्रेडनिसोलोन 10 मिलीग्राम, एमलोडिपिन 2.5 मिलीग्राम, मेटोप्रोलोल 50 मिलीग्राम और सस्टेन्ड-रिलीज़ प्राजोसिन 5 मिलीग्राम शामिल थीं।

उनकी ब्लड प्रेशर दवाइयों से अच्छी तरह से नियंत्रित थी। उन्हें तीसरे दिन डिस्चार्ज कर दिया गया और उन्हें 7 दिनों में ओपीडी में फॉलो-अप के लिए बुलाया गया।

ओपीडी में 8वें दिन उनकी अंतिम ड्रेसिंग की गई। हिस्टोपैथोलॉजिकल बायोप्सी में पता चला कि गर्भाशय में एक लयोमायोमा है, जिसमें कोई असामान्य कोशिकाएं या माइटोसिस नहीं है। उनके सभी रोबोटिक पोर्ट साइट अच्छी तरह से ठीक हो गए थे, और उनका कंप्लीट ब्लड काउंट (सीबीसी) और किडनी फंक्शन टेस्ट (केएफटी) सामान्य सीमा में थे।

चर्चा

सर्जिकल तकनीकों में महत्वपूर्ण प्रगति और इंडक्शन और मेंटेनेंस इम्युनोसप्रेशन रेजिमें के साथ, ऑलोग्राफ्ट के परिणामों में सुधार हुआ है। फिर भी, किडनी ट्रांसप्लांट के बाद संक्रमण जटिलताओं का एक प्रमुख कारण बना हुआ है। अन्य कारणों में मोर्बिडिटी में हाइपरटेंशन (75%-85% पेशेंट्स), हाइपरलिपिडेमिया (60%), कार्डियोवैस्कुलर डिजीज (15%-23%), डायबिटीज़ मेलिटस (16%-20%), और ऑस्टियोपोरोसिस (60%) शामिल हैं।

फ़ूड एंड ड्रग एडमिनिस्ट्रेशन (एफडीए) ने 2005 में दा विंची सर्जिकल सिस्टम को स्त्री रोग संबंधी सर्जरी के लिए मंजूरी दी, जो मिशिगन विश्वविद्यालय में मायोमेक्टॉमी और हिस्टेरेक्टॉमी के साथ उनके शुरुआती अनुभव से सुरक्षा और प्रभावशीलता के प्रारंभिक प्रमाणों पर आधारित था।2 इसे तेजी से अपनाया गया है और यह पहले से ही विभिन्न केंद्रों पर एक महत्वपूर्ण स्थान प्राप्त कर चुका है जहाँ यह उपलब्ध है। इस सिस्टम में तीन घटक होते हैं: एक सर्जन कंसोल, चार रोबोटिक आर्म्स वाला एक पेशेंट-साइड कार्ट, और एक उच्च-परिभाषा वाला त्रि-आयामी (3डी) विज़न सिस्टम। रोबोटिक सर्जरी अधिक जटिल सर्जरी में एक बेहतर विकल्प प्रदान करती है। लैप्रोस्कोपी की तुलना में रोबोटिक सहायता से ओपन सर्जरी में बदलने की दर कम होती है।

रोबोटिक उपकरणों की एंडोरिस्ट मूवमेंट, पारंपरिक सीधी-छड़ी वाले लैप्रोस्कोपी की तुलना में बेहतर और सटीक स्यूचरिंग की अनुमति देती है। अधिकांश प्रकाशनों में इस बात पर जोर दिया गया है कि रोबोटिक आर्म का उपयोग करते समय सटीक और आर्टिकुलेटेड मूवमेंट का मुख्य लाभ एडहेसियोलिसिस में काम आता है, जब सर्जन घने एडहेसन का सामना करते हैं या हिस्टेरेक्टॉमी के दौरान बड़े गर्भाशय को संभालने की आवश्यकता होती है। हमारे पेशेंट को कई कारणों से रोबोटिक हिस्टेरेक्टॉमी के लिए चुना गया था, जैसा कि ऊपर बताया गया है, जिसमें मुख्य कारक उनकी किडनी ट्रांसप्लांट की स्थिति थी।

रोबोटिक्स समूह में शामिल पेशेंट्स को आमतौर पर हॉस्पिटल में कम समय तक रहना पड़ता है और अनुमानित रक्त की हानि भी कम होती है। इन पेशेंट्स को गैर-रोबोटिक तरीकों की तुलना में अप्रत्यक्ष लागत बचत का भी लाभ मिलता है।³

अधिकांश लेखकों का कहना है कि रोबोटिक-असिस्टेड सर्जरी में लैपरोटॉमी में बदलाव और जटिलताओं की दर में उल्लेखनीय कमी आई है।4,5,6

उन अध्ययनों से पता चला है जिनमें नार्कोटिक दवाओं के उपयोग का मूल्यांकन किया गया था, उनमें यह पाया गया कि रोबोटिक प्रक्रियाओं में नार्कोटिक दवाओं की कम मात्रा की आवश्यकता होती है। रोबोटिक्स स्त्री रोग सर्जरी के भविष्य का प्रतिनिधित्व करता है, और यह पारंपरिक सर्जिकल तकनीकों की तुलना में विशिष्ट लाभ प्रदान करता है।