हिस्टेरेक्टॉमी के बाद वजाइनल कफ डीहिस्सेंस और इविसरेरेशन: गायनेकोलॉजिस्ट के लिए एक बढ़ती हुई चुनौती।

परिचय

वेजाइनल कफ डीहिस्सेंस, जो हिस्टेरेक्टॉमी की एक दुर्लभ जटिलता है, वह वेजाइनल कफ के किनारों का पूर्ण या आंशिक पृथक्करण है। इविसरेशन, वेजाइनल कफ का डीहिस्सेंस है, जिसमें पेट की सामग्री का प्रोलैप्स होता है। डीहिस्सेंस के बाद, पेरिटोनियल कैविटी और योनि के बीच एक सीधा संबंध होता है, जिससे न्यूनतम योनि स्राव से लेकर प्रचुर रक्तस्राव और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल इविसरेशन तक कई तरह के लक्षण और संकेत होते हैं। हाल ही में हिस्टेरेक्टॉमी कराने वाली पेशेंट में इन लक्षणों की उपस्थिति तत्काल मूल्यांकन की मांग करती है। ये जटिलताएं आमतौर पर कुछ दिनों के भीतर होती हैं, लेकिन हिस्टेरेक्टॉमी के बाद महीनों या वर्षों तक भी हो सकती हैं। साहित्य में बताई गई इस स्थिति की घटना 0%-7% है और ऐसा प्रतीत होता है कि लैप्रोस्कोपिक और रोबोटिक दृष्टिकोण की तुलना में योनि और एब्डोमिनल दृष्टिकोण के बाद यह अधिक होती है।1-5 उसेल्ला एट अल.1 ने पहले बताया था कि जब योनि दृष्टिकोण से प्रक्रिया की जाती है तो यह 0.13% होती है, जब एब्डोमिनली की जाती है तो 0.2% होती है, और जब लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण से की जाती है तो 0.64% होती है। जोखिम कारक स्पष्ट रूप से परिभाषित नहीं हैं और इसमें ऐसे कारक शामिल हैं जो घाव भरने को प्रभावित करते हैं, साथ ही यांत्रिक कारक जैसे कि यौन गतिविधि की जल्दी शुरुआत, आघात और पेट के अंदर के दबाव में वृद्धि।5-9

आंत, मूत्र प्रणाली और यौन संबंधी समस्याओं से जुड़े होने के कारण, प्रोलाप्स पेशेंट्स के जीवन को प्रभावित करता है। इसलिए, ट्रीटमेंट की योजना बनाने से पहले पेशेंट का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन करना और उन्हें सही मार्गदर्शन देना बहुत ज़रूरी है।

केस रिपोर्ट

46 वर्षीय, पोस्ट-मेनोपॉज़ल महिला मैक्स सुपरस्पेशलिटी हॉस्पिटल, मोहाली में मुख्य शिकायत के साथ आई कि दो घंटे से उसके योनि से कुछ निकल रहा है, जिसके साथ निचले पेट और पेल्विक क्षेत्र में गंभीर दर्द हो रहा था। पेशेंट को ये लक्षण भारी वजन उठाने के बाद महसूस होने लगे। पहले योनि से कोई डिस्चार्ज, कब्ज, अपच या मूत्र संबंधी लक्षण नहीं थे। इस घटना से पहले पेशेंट बिल्कुल ठीक थी और वह अपने दैनिक कार्य आसानी से कर पा रही थी। पेशेंट की चार महीने पहले गर्भाशय की लेयोमायोमा के लिए टोटल लैप्रोस्कोपिक हिस्टेरेक्टॉमी विद बाइलैटरल सैल्पिंगो-ओओफेरेक्टॉमी की सर्जरी हुई थी। इंट्राऑपरेटिव निष्कर्षों से पता चला कि मूत्राशय घनी तरह से जुड़ा हुआ था, जिसे सावधानीपूर्वक अलग किया गया, जिसके बाद वॉल्ट को बंद कर दिया गया। सर्जरी के बाद, ओपीडी में बाद के फॉलो-अप विज़िट में, पेशेंट को मूत्र मार्ग में संक्रमण हो गया, जिसके लिए ओपीडी में एंटीबायोटिक दवाओं से इलाज किया गया। पेशेंट को दो बच्चे हैं, पहला बच्चा घर पर योनि द्वारा स्क्वैटिंग पोजीशन में हुआ था और दूसरा बच्चा तेरह साल पहले लोअर सेगमेंट सीज़ेरियन सेक्शन द्वारा हुआ था। यह पेशेंट कई कारकों के कारण जोखिम में थी, जिसमें बढ़ती उम्र, जीवनशैली और पिछली सर्जरी का इतिहास शामिल है।

जांच के दौरान, सभी महत्वपूर्ण पैरामीटर सामान्य सीमा के भीतर पाए गए। पेशेंट मोटापे से ग्रस्त था, जिसका बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) 31 किलोग्राम/मीटर2 था। इसके अतिरिक्त, स्थानीय जांच में, बिना किसी डिस्चार्ज या इरोजन के, वॉल्ट डिहिसेन्स के साथ आंत का उभार पाया गया (चित्र 1)। आंत की लूप्स (3-4 इंच लंबी) इंट्रॉइटस पर पड़ी हुई थीं और उनमें स्पष्ट पेरिस्टाल्सिस दिखाई दे रहा था।

चित्र 1:आंतों का उभार के साथ वॉल्ट का खुलना।

पेशेंट को इमरजेंसी लैपरोटॉमी के लिए ले जाया गया। एक मिडलाइन इंफ्रा-अम्बिलिकल वर्टिकल इन्सिजन बनाया गया, पेट की परतें अलग की गईं, और आंत की लूप को योनि गुहा के माध्यम से कम किया गया। यह देखा गया कि गुहा स्वस्थ थी लेकिन आंशिक रूप से खुली हुई थी। मूत्राशय को गुहा की सामने की दीवार से अलग करने और मूत्राशय की अखंडता सुनिश्चित करने के बाद, इंटरप्टेड सचर का उपयोग करके गुहा को बंद किया गया। पोस्ट-ऑपरेटिव अवधि बिना किसी जटिलता के रही और पेशेंट को संतोषजनक स्थिति में पोस्टऑपरेटिव दिन 2 पर छुट्टी दे दी गई।

अगली फॉलो-अप विज़िट में, पेशेंट की हालत में सुधार हो रहा है।

चर्चा

योनि कफ योनि का ऊपरी भाग होता है जो पेरिटोनियम में खुलता है और हिस्टेरेक्टॉमी के दौरान गर्भाशय ग्रीवा और गर्भाशय को हटाने के बाद इसे बंद करके टांके लगाए जाते हैं। योनि कफ को सर्जिकल साइट के किनारों को एक साथ सिलकर बनाया जाता है, जहां गर्भाशय ग्रीवा योनि से जुड़ी होती थी। यह योनि के किनारों को एक साथ लाकर और उन्हें एक साथ और यूटेरोसेक्रल लिगामेंट्स से सिलकर किया जाता है ताकि प्रोलैप्स को रोका जा सके। योनि कफ में आंशिक या पूरी तरह से खुलने या खुलने की प्रवृत्ति होती है। योनि कफ के खुलने के साथ एक और जटिलता आ सकती है, जो कि आंतों का योनि में जाना या आंतों का बाहर निकलना है।

योनि पुनर्निर्माण, सिलाई सामग्री या सिलाई तकनीकों के विभिन्न तरीकों के प्रभाव के बारे में सीमित डेटा उपलब्ध है, जिससे योनि कफ के अलग होने का खतरा बढ़ सकता है। लैप्रोस्कोपिक और रोबोटिक प्रक्रियाओं में बढ़े हुए जोखिम की संभावना या तो लैप्रोस्कोपिक सिलाई तकनीक में अंतर के कारण हो सकती है, क्योंकि बढ़े हुए दृश्य के कारण सर्जन कम मात्रा में ऊतक को बंद करने के लिए शामिल कर सकता है और सिलाई पर पर्याप्त तनाव बनाए रखने में विफल हो सकता है, या कोलोटॉमी के लिए इलेक्ट्रोसर्जिकल ऊर्जा के उपयोग के कारण। कोलोटॉमी के लिए अत्यधिक ऊर्जा का उपयोग करने से रक्त वाहिकाओं का नुकसान हो सकता है और घाव भरने में बाधा आ सकती है। ऐसा लगता है कि जब कफ को योनि के माध्यम से बंद किया जाता है, तो जोखिम कम हो जाता है, चाहे हिस्टेरेक्टॉमी का कोई भी तरीका अपनाया जाए।

कफ में दरार मल त्याग, यौन संबंध और अन्य गतिविधियों के बाद हो सकती है, जिससे पेट के अंदर का दबाव बढ़ जाता है, हालांकि ज्यादातर मामले अपने आप होते हैं। अन्य जोखिम कारकों में पहले या वर्तमान में रेडियोथेरेपी, इम्यूनोसप्रेसिव दवाएं, कॉर्टिकोस्टेरॉइड का उपयोग, तंबाकू का उपयोग, योनि का क्षरण और कैंसर शामिल हैं।

योनि के ऊपरी हिस्से में मामूली दरार होने पर, आमतौर पर इसका इलाज रूढ़िवादी तरीके से किया जा सकता है, लेकिन पेशेंट को पूरी तरह से अलग होने का खतरा होता है। अगर बंद होने की जगह की अखंडता पर संदेह है, तो सर्जिकल जांच और मरम्मत की जानी चाहिए। इंट्रावेनस फ्लूइड हाइड्रेशन और ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स तुरंत शुरू किए जाने चाहिए। यदि आंतें बाहर निकल आती हैं, तो उन्हें ध्यान से जांचना चाहिए कि कहीं कोई चोट तो नहीं लगी है। यदि कोई आघात या इस्किमिया के लक्षण हैं, या यदि आंतों को आसानी से वापस अंदर नहीं रखा जा सकता है, तो आंतों की मरम्मत या रिसेक्शन की आवश्यकता है या नहीं, यह निर्धारित करने के लिए आंतों की मरम्मत में अनुभव रखने वाले सर्जन से सलाह लेनी चाहिए। योनि के ऊपरी हिस्से को पेट या योनि के माध्यम से बंद किया जा सकता है, जिसमें योनि की पूरी मोटाई को शामिल करते हुए, अलग-अलग या फिगर-ऑफ-8 आकार के, धीरे-धीरे घुलने वाले टांके का उपयोग किया जाता है।

चूंकि सबक्लिनिकल संक्रमण का खतरा अधिक है, इसलिए सर्जरी के बाद कम से कम 24 घंटे तक ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स जारी रखना उचित है। एंटीबायोटिक्स तब तक जारी रखने चाहिए जब तक कि किसी भी स्पष्ट संक्रमण का पूरी तरह से इलाज न हो जाए।

इसलिए, वॉल्ट डीहिसेन्स के प्रबंधन पर कोई सामान्य सहमति नहीं है, लेकिन व्यक्तिगत मामलों और विभिन्न पेशेंट्स की विशेष परिस्थितियों का आकलन और मूल्यांकन करने की आवश्यकता पर सहमति है, क्योंकि यह पाया गया है कि इससे प्रभावी परिणाम मिलते हैं।