गंभीर कोविड एआरडीएस से उबरने के लिए, लंबे समय तक ईसीएमओ का उपयोग करके उम्र के प्रभाव को कम करना।

अब्दुल समद अंसारी^{1. We have a team of highly qualified and experienced doctors.
2. Our hospital is equipped with the latest technology and equipment.
3. We offer a wide range of medical services.
4. We are committed to providing our patients with the best possible care.
5. We have a strong reputation for excellence in healthcare.}सुशील गडेकर^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital?
2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital?
3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital?
4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital?
5. What are the risks and complications associated with surgeries at Max Hospital?
6. What is the recovery process after surgery at Max Hospital?
7. What are the different types of anesthesia used during surgeries at Max Hospital?
8. What are the different types of pain management techniques used after surgery at Max Hospital?
9. What are the different types of rehabilitation programs offered after surgery at Max Hospital?
10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}, हिमांशु टोपिया^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital?
2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital?
3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital?
4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital?
5. What are the risks and complications associated with surgeries at Max Hospital?
6. What is the recovery process after surgery at Max Hospital?
7. What are the different types of anesthesia used during surgeries at Max Hospital?
8. What are the different types of pain management techniques used after surgery at Max Hospital?
9. What are the different types of rehabilitation programs offered after surgery at Max Hospital?
10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}

^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital?
2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital?
3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital?
4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital?
5. What are the risks and complications associated with surgeries at Max Hospital?
6. What is the recovery process after surgery at Max Hospital?
7. What are the different types of anesthesia used during surgeries at Max Hospital?
8. What are the different types of pain management techniques used after surgery at Max Hospital?
9. What are the different types of rehabilitation programs offered after surgery at Max Hospital?
10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}क्रिटिकल केयर डिपार्टमेंट, ननावती मैक्स सुपर स्पेशलिटी हॉस्पिटल, मुंबई, महाराष्ट्र।

देखें Downlaod

पृष्ठभूमि

ऐतिहासिक रूप से, जिन बुजुर्गों को ईसीएमओ सपोर्ट की आवश्यकता होती है, उनकी जीवित रहने की दर कम रही है। इसलिए, 65 वर्ष से अधिक आयु के पेशेंट्स को ईसीएमओ देने में हिचकिचाहट रही है। यहां, हमारे पास 80 वर्षीय व्यक्ति का एक मामला है, जिसे गंभीर कोविड-19 एआरडीएस था, और जिसका लंबे समय तक वीवी ईसीएमओ के साथ सफलतापूर्वक इलाज किया गया, जो शायद डॉक्टरों को बुजुर्गों को ईसीएमओ के लिए सावधानीपूर्वक चुनने के लिए प्रोत्साहित कर सकता है।

केस:80 वर्षीय पुरुष, जो सक्रिय जीवनशैली जीते हैं और जिन्हें पहले से ही इस्केमिक हार्ट डिजीज है, 5 दिनों से खांसी और सांस लेने में तकलीफ के साथ आए। घर पर उल्टी के कारण उन्हें एस्पिरेशन की आशंका थी और कमरे के तापमान पर उनके सैचुरेशन 84% थे, जिससे उनमें ऑक्सीजन की कमी हो गई। शुरू में नॉन-इनवेसिव वेंटिलेशन (एनआईवी) का प्रयास विफल रहा और उसी दिन पेशेंट को इंटुबेट किया गया। उनकी गैस एक्सचेंज की स्थिति तेजी से बिगड़ती गई और उन्हें 100% FiO2 और हाई पीईईपी 12 cm H2O की आवश्यकता हुई। प्रोनिंग के बावजूद, पीएफ 70 से नीचे रहा और PaCO2 बढ़कर 60 mmHg हो गया।

पेशेंट को कोविड-19 निमोनिया, एक्यूट रेस्पिरेटरी डिस्ट्रेस सिंड्रोम (एआरडीएस), एक्यूट किडनी इंजरी (एकेआई) और साइटोकाइन स्टॉर्म का पता चला {क्रिएटिनिन 2.8mg/dl, आईएल6 >5000pg/ml, सीआरपी 144mg/dl}.

उनकी सक्रिय जीवनशैली, कम समय की बीमारी, इनवेसिव वेंटिलेटर पर केवल एक दिन, न्यूनतम वासोप्रेसर सपोर्ट और विभिन्न नैदानिक गंभीरता स्कोर जो जीवित रहने के पक्ष में हैं, इन सभी बातों को ध्यान में रखते हुए, हमने उनके लिए वीवी ईसीएमओ शुरू करने का निर्णय लिया।

आईसीयू स्कोर:आरईएसपी स्कोर: 3 (76% की सर्वाइवल रेट)

प्रीसर्वे स्कोर: 6

प्रीसेट स्कोर: 1

सोफा: 4

एसएपीएस2: 51

चित्र 1:पेशेंट के आईसीयू स्कोर

साइटोकाइन स्टॉर्म और एक्यूट किडनी इंजरी (एकेआई) के कारण, पेशेंट को वीवी ईसीएमओ के साथ-साथ हेमोएड्सॉर्प्शन के लिए साइटोसॉर्ब के साथ सीआरआरटी प्रदान किया गया। 4 मिली/किलोग्राम टाइडल वॉल्यूम और आरआर 12 के साथ अल्ट्रा लंग प्रोटेक्टिव वेंटिलेशन प्रदान किया गया।

पेशेंट को सेकेंडरी लंग और यूरिन इंफेक्शन के लिए उचित एंटीबायोटिक्स और एंटीफंगल दवाओं की आवश्यकता थी। हर 7वें दिन निगरानी के लिए कल्चर भेजे गए। ब्लडस्ट्रीम फंगल इंफेक्शन का इलाज एंटीफंगल दवाओं से किया गया, जिसमें ईसीएमओ कैनुला को बदलने की आवश्यकता नहीं पड़ी।

पेशेंट को भर्ती करने के 10वें दिन परक्यूटेनियस ट्रेकियोस्टॉमी की गई, और ईसीएमओ के लिए हेपरिन का उपयोग जारी रखा गया। हालांकि, एक महीने तक ईसीएमओ सपोर्ट देने के बावजूद, उनके लंग में सुधार नहीं हुआ। हमने उन्हें इनहेल्ड नाइट्रिक ऑक्साइड भी दिया।

हमने रिश्तेदारों के सहयोग से आक्रामक ट्रीटमेंट जारी रखने का फैसला किया। ऑक्सीजनेटर को एक बार बदला गया। अंततः, 45 दिनों तक लगातार प्रयास करने के बाद, हम उसे वीवी ईसीएमओ से हटा पाए और उसे वेंटिलेटर से हटाने में 47 दिन और लगे।

92 दिनों तक हॉस्पिटल में रहने के बाद, पेशेंट को नासल प्रोंग्स ऑक्सीजन के साथ बेहतर महसूस होने पर और किसी भी तरह की न्यूरोलॉजिकल कमी के बिना घर भेज दिया गया।

अध्ययन, उम्र को परिभाषित करना।	“वृद्ध” शब्द को परिभाषित करने वाली उम्र।	कुल कितने पेशेंट्स शामिल किए गए।	“वृद्ध” पेशेंट्स में हॉस्पिटल में होने वाली मौतों की दर।
मेंदिराटा एट अल. 2014 [6]	65	368	59%
करगियानिडिस एट अल. 2016 [7]	80	1944	76%
डीट्रिक एट अल. 2020 [8]	65	182	83%
	55		43%
गियानी एट अल. 2021 [9]	65	144	56%

टेबल 1:वृद्ध पेशेंट्स में वीवी ईसीएमओ के उपयोग और उससे जुड़े परिणामों के बारे में प्रमाण।

चित्र 2:अस्पताल में भर्ती होने के दिन की एक्स-रे रिपोर्ट।

चित्र 3:दिन 2 पर वीवी ईसीएमओ के बाद।

चित्र 4:ईसीएमओ के छठे दिन की एक्स-रे रिपोर्ट।

चित्र 5:ईसीएमओ के 18वें दिन की एक्स-रे रिपोर्ट।

चित्र 6:45वें दिन का एक्स-रे रिपोर्ट।

चित्र 7:91वें दिन का एक्स-रे रिपोर्ट।

इवेंट्स	तारीख	ईसीएमओ का दिन।	टिप्पणियाँ
लक्षण शुरू हुए।	09-09-2022	-	-
कोविड पॉजिटिव	10-09-2022	-	आरटीपीसीआर पॉजिटिव
आईसीयू में भर्ती, इंटुबैशन।	13-09-2022	-	रेस्पिरेटरी फेलियर
ईसीएमओ कैन्युलेशन, सीआरआरटी+साइटोसॉर्ब	14-09-2022	1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital? 2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital? 3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital? 4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital? 5. What are the risks and complications associated with surgeries at Max Hospital? 6. What is the recovery process after surgery at Max Hospital? 7. What are the different types of anesthesia used during surgeries at Max Hospital? 8. What are the different types of pain management techniques used after surgery at Max Hospital? 9. What are the different types of rehabilitation programs offered after surgery at Max Hospital? 10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?	ऑक्सीजनेशन और एआरडीएस में लगातार गिरावट आ रही थी, साथ ही किडनी का कार्य भी ठीक नहीं था।
एट्रियल फाइब्रिलेशन	16-09-2022	3	कार्डियोवर्जन लेबाइल
ऑक्सीजनेटर चेंज	19-09-2022	6	ऑक्सीजनेटर मेंब्रेन पर हेमोडायनामिक्स थ्रोम्बस और ऑक्सीजन की मात्रा में गिरावट।
ट्रेकियोस्टॉमी	21-09-2022	8	हेपरिन की खुराक को इस तरह समायोजित किया गया है कि इसका असर 120-130 के बीच रहे।
सीआरआरटी वीनिंग	22-09-2022	9	किडनी का बेहतर कार्य।
सीआरआरटी रीस्टार्ट	01-10-2022	20	खराब किडनी फंक्शन।
सीआरआरटी बंद कर दी गई।	08-10-2022	28	किडनी का बेहतर कार्य।
ईसीएमओ सपोर्ट से हटा दिया गया।	28-10-2022	45	वेंटिलेटर 40% पर सेट है।
ट्रेकियोस्टॉमी	08-12-2022	85 दिन	Fio2
डिकैन्युलेशन के बाद डिस्चार्ज।	14-12-2022	92 दिन	वेंटिलेटर से हटाकर पेशेंट को कुर्सी पर बैठाया गया और उसे चलने में मदद की गई।

टेबल 2:तारीख और ईसीएमओ (ECMO) के दिन के विवरण के साथ कार्यक्रम।

चर्चा

एक्स्ट्राकॉर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन (ईसीएमओ) का उपयोग एक्यूट रेस्पिरेटरी डिस्ट्रेस सिंड्रोम के इलाज के लिए तेजी से किया जा रहा है[1]। ईएलएसओ रजिस्ट्री से पता चलता है कि श्वसन विफलता के लिए ईसीएमओ की आवश्यकता वाले 4361 पेशेंट्स में ईसीएमओ पर रहने की औसत अवधि 22 दिन थी[2]। बिना किसी जटिलता के 265 दिनों तक लंबे समय तक ईसीएमओ सपोर्ट के कुछ मामले सामने आए हैं। एक पेशेंट को लंग ट्रांसप्लांट का इंतजार करते समय 403 दिनों तक ईसीएमओ दिया गया, लेकिन डिकैन्युलेशन के तुरंत बाद उसकी मृत्यु हो गई[3,4]।

हमारे केस से यह पता चलता है कि गंभीर कोविड 19 एआरडीएस और मल्टी-ऑर्गन डिसफंक्शन से पीड़ित 80 साल के बुजुर्ग पेशेंट्स में 45 दिनों तक वीवी ईसीएमओ (VV ECMO) का सफल ट्रीटमेंट और लंग फंक्शन की पूरी तरह से रिकवरी संभव है।

वीवी ईसीएमओ की आवश्यकता वाले एआरडीएस से पीड़ित पेशेंट्स में सफल परिणामों के लिए कई कारक जिम्मेदार हो सकते हैं:

ईसीएमओ टू रेस्क्यू लंग इंजरी इन सीवियर एआरडीएस (ईओएलआईए) अध्ययन में, एआरडीएस वाले पेशेंट्स को तुरंत ईसीएमओ दिया गया, यदि उनमें निम्नलिखित तीन मानदंडों में से कोई एक पाया गया:

1. PaO2/FiO2 अनुपात 3 घंटे से अधिक समय तक 50 से कम।

2. यदि PaO2/FiO2 अनुपात 6 घंटे से अधिक समय तक 80 से कम रहता है।

3. धमनी रक्त का पीएच 7.25 से कम और PaCO2 60 mmHg से अधिक, 6 घंटे से अधिक समय तक।

ऊपर दिए गए पेशेंट में वीवी ईसीएमओ शुरू करने का निर्णय जल्दी लिया गया, अस्पताल में भर्ती होने के 48 घंटों के भीतर, जब प्रोनिंग के बावजूद पीएफ अनुपात (<70) में सुधार नहीं हुआ और हाइपरकार्बिया (पीएसीओ2 >70) भी था।
हमने कोविड-19 से पीड़ित पेशेंट्स के लिए ईएलएसओ के दिशानिर्देशों के अनुसार सख्त संक्रमण नियंत्रण प्रक्रियाओं का पालन किया [5]। पेशेंट का इलाज एक आइसोलेशन रूम में किया गया, जिसमें समर्पित नर्सिंग स्टाफ मौजूद था। ईसीएमओ टीम के सदस्यों ने हाथ धोने की स्वच्छता का सख्ती से पालन किया और पीपीई और एन95 मास्क का उपयोग किया।

बिस्तर के तीन तरफ सैनिटाइज़र रखे गए थे। संभावित संक्रमणों का पता लगाने के लिए हर 7वें दिन निगरानी के लिए कल्चर भेजे गए, ताकि हेमोडायनामिक जटिलताओं से पहले उनका पता लगाया जा सके। माइक्रोबायोलॉजी का समर्थन बहुत अच्छा था।
कोविड पेशेंट्स में थ्रोम्बोटिक जटिलताएं और कोगुलोपैथी आम हैं[3]। इसके अतिरिक्त, ब्लीडिंग और थ्रोम्बोसिस, ईसीएमओ के उपयोग के दौरान गंभीर जटिलताएं हैं[4]। डेटा से पता चलता है कि कोविड 19 में ईसीएमओ का उपयोग करना चुनौतीपूर्ण हो सकता है, खासकर यदि लंबे समय तक सपोर्ट की आवश्यकता होती है। हमने थ्रोम्बोटिक, ब्लीडिंग और हीमोलाइसिस जटिलताओं का पता लगाने के लिए प्लेटलेट्स, एपीटीटी, डी डाइमर, फाइब्रिनोजेन और एफडीपी की निगरानी की।

ऐसे गंभीर पेशेंट्स के लिए सकारात्मक परिणाम प्राप्त करने के लिए क्रिटिकल केयर स्पेशलिस्ट, पल्मोनोलॉजिस्ट, नर्सिंग केयर, फिजियोथेरेपिस्ट, न्यूट्रिशनिस्ट, नेफ्रोलॉजिस्ट और परफ्यूजनिस्ट के बीच एक बहु-विषयक टीम के प्रयासों की आवश्यकता होती है।

निष्कर्ष:

उम्र सिर्फ एक संख्या है और इसे क्रिटिकल केयर स्पेशलिस्ट्स को बुजुर्ग पेशेंट्स में एआरडीएस के लिए ईसीएमओ सपोर्ट देने से नहीं रोकना चाहिए, खासकर उन लोगों में जिनकी जीवनशैली सक्रिय है और जिनके बचने की उचित संभावना है। हम वीवी ईसीएमओ शुरू करने के बारे में निर्णय लेने के लिए संदर्भ 16 में दिए गए प्रोटोकॉल का उपयोग करने की सलाह देते हैं। नैदानिक सुधार देखने में अप्रत्याशित रूप से लंबा समय लग सकता है, जिससे इस तरह के महंगे ट्रीटमेंट की उपयोगिता पर संदेह हो सकता है। हालांकि, जब तक पेशेंट न्यूरोलॉजिक रूप से ठीक है, तब तक प्रयास जारी रखना उचित हो सकता है।

संदर्भ

चो एचजे, ली बास्सी जी, जुंग जेएस, शेकर के, जियोंग आईएस, हेइन्सार एस, एट अल। कोविड-19 में ईसीएमओ का उपयोग: पिछली श्वसन वायरस प्रकोपों से सीखे गए पाठों पर आधारित एक वर्णनात्मक मूल्यांकन। 2020; 24(3):301; doi: 10.1186/s13054-020-02979-3
एफ.एच. एंडरसन, आर. क्वाले। क्या आईसीयू में भर्ती बुजुर्ग पेशेंट्स में मृत्यु दर अधिक होती है और उन्हें कम गहन देखभाल मिलती है? 2012;56:1298–305. 10.1111/j.1399–6576.2012.02782.x एक्टा एनेस्थेसियोलोजिकल स्कैंड [पबमेड] [क्रॉस रेफरेंस] [स्कॉलर गूगल]
इबा टी, थाचिल जे, लेवी एम, वार्केंटिन टीई, लेवी जेएच, कॉनर्स जेएम। कोविड-19 के कारण होने वाली कोगुलोपैथी की विशिष्ट विशेषताएं। 2020; 24:360. doi: 10.1186/s13054-020-03077-0. क्रिटिकल केयर।
एक्स्ट्राकॉर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन का उपयोग करते समय रक्त की हानि और थ्रोम्बोटिक समस्याएं: थॉमस जे, कोस्टौसोव वी, टेरुया जे। (2018) 44:20–9. doi: 10.1055/s-0037-1606179 सेमिन थ्रोम्बोसिस हेमोस्टेसिस।
शेकर के, पीक जी, बडुलाक जे। मल्टी-डिसिप्लिनरी एक्स्ट्राकॉर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन प्रोवाइडर्स के अंतर्राष्ट्रीय समूह ने “2019 इंटरिम गाइडलाइन्स फॉर एक्स्ट्राकॉर्पोरियल लाइफ सपोर्ट ऑर्गनाइजेशन कोरोनावायरस डिज़ीज़” नामक एक सहमति दस्तावेज़ तैयार किया है। डोई: 10.1097/ MAT.0000000000001193. एएसएआईओ जे. (2020) 66:707–21
मेंदिराटा पी., तांग एक्स., रायकस पी., ब्रोगन टी.वी., कॉलिन्स आर.टी., सेकंड, और प्रोधान पी. ने एएसएआईओ जर्नल में प्रकाशित एक लेख में, बुजुर्ग पेशेंट्स में सांस लेने में तकलीफ के लिए एक्सट्राकॉर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन के बारे में एक्सट्राकॉर्पोरियल लाइफ सपोर्ट ऑर्गनाइजेशन रजिस्ट्री की समीक्षा की। 2014;60:385–390। इसका डोई 10.1097/MAT.0000000000000090 है।
करगियानिडिस सी., ब्रोडी डी., स्ट्रैसमान एस., फिलिप ए., बेइन टी., मुलर टी., विंडिश डब्ल्यू.: एक्सट्राकॉर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन में मृत्यु दर और महामारी विज्ञान का विकास। 2016;42:889–896. doi: 10.1007/s00134-016-4273-z. इंटेंसिव केयर मेड।
डीट्रिक के.बी., माज़ेफी एम.ए., गल्वाग्नो एस.एम., जूनियर, टेसोरीरो आर.बी., काज़ोरोस्की डी.जे., हेर डी.एल., डॉली के., राबिनोविट्ज़ आर.पी., स्केलिया टी.एम., मेनाकर जे. उम्र के आधार पर वर्गीकृत करने पर वेनोवेनस एक्स्ट्राकॉर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन के परिणाम: कितनी उम्र बहुत अधिक है? एएसएआईओ जे. एम. सोक. आर्टिफ. इंटर्न. 2020;66:946–951. डोई: 10.1097/MAT.0000000000001076
गियानी एम., फोरलिनी सी., फुमागल्ली बी., रोना आर., पेसेन्टी ए., फोटी जी. वेनोवेनस एक्स्ट्राकॉर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन के लिए संकेत: क्या 65 वर्ष की आयु बहुत अधिक है? एएसएआईओ जे. एम. सोक. आर्टिफ. इंटर्न. 2021;67:e55. doi: 10.1097/ MAT.0000000000001273